淺談護士在臨床氧氣療法實施中的應用體會

王紅霞 叢培秀

(山東省威海衛人民醫院 山東威海 264200)

我們通過對80例臨床氧氣療法病人的護理總結,體會如下。

1 掌握氧療護理的思維基礎

氧療護理思維基礎是對于患者做出氧療決定和制定氧療方案之前護士必須掌握的病情、患者的特點和氧療有關的知識。

1.1 病情的特點

1.1.1 基礎疾病 引起缺氧的病因很多,在進行氧療時,首先應積極處理基礎病變,否則氧療效果不明顯或無效。然后根據不同疾病選擇不同的吸氧方式、濃度和時間,注意事項也有所不同。如中樞病變引起自主呼吸微弱或停止,應進行機械通氣合并氧療;氣道阻塞者應立即解除氣道阻塞,如清除異物、接觸喉痙攣,同時給予短時間較高濃度氧療;慢性阻塞性肺病(COPD)患者急性發作期應進行持續低流量吸氧,緩解期低氧血癥者每天15h以上長期家庭氧療(LTOT);對于通氣血流失調造成的缺氧,可給予40%～50%的氧吸入,必要時應用氣道正壓(CPAP)或呼氣末正壓(PEEP)通氣技術;急性心肌梗死(AMI)或心力衰竭者常規給予氧療;心肺復蘇時應短時間高濃度氧吸入;大出血引起的失血性休克、分娩時產程過長、嚴重感染伴高熱或高分解代謝也應給予氧療。但有些疾病引起的缺氧常規氧療無效,如氰化物中毒、一氧化碳中毒和血紅蛋白異常等。

1.1.2 缺氧發病機制 (1)吸入氧中氧分壓降低,提高吸氧濃度即可糾正缺氧。(2)肺泡通氣不足,必須改善通氣,同時氧療。(3)通氣/血流比例失調,氧療有一定效果,同時積極改善通氣/血流比,如應用PEEP、控制肺部感染、吸痰、使用支氣管解痙劑等。(4)彌散障礙,吸入氧氣一般有效。

1.1.3 缺氧的程度 缺氧與低氧血癥并不是完全等同的意義一般根據動脈血氧分壓(PaO2)和血氧飽和度(SaO2)來判斷低氧血癥的嚴重程度。(1)輕度低氧血癥:SaO2>80%,PaO250～60mmHg。(2)中度低氧血癥:SaO260%～80%,PaO240～50mmHg(有紫紺)。③重度低氧血癥SaO2<60%,PaO2<40mmHg(嚴重紫紺)。SaO2和PaO2既是氧療指征,又是指導氧療和考核氧療效果的指標。

1.2 患者的特點

未成熟早產兒,體內維生素A和維生素E水平低下,對高濃度氧特別敏感,可引起視網膜病變,眼晶狀體纖維增值癥,不宜進行高濃度氧療;老年人因肺內分流量隨年齡增高而增加,故60歲以上患者容易發生低氧血癥,一旦發生也往往比較重。

1.3 氧療有關知識

1.3.1 氧療的途徑 (1)鼻塞:氧氣通過鼻塞,經由上呼吸道進入肺內。特點是操作簡單易行、經濟、安全,對患者無損傷、舒適、易于耐受,一般情況下療效可靠。(2)面罩:①普通型:FiO2可達40%～70%。因給氧濃度無法調節,密閉困難,清醒病人很難接受,主要用于麻醉誘導期或氣管插管前短時間的充分吸氧。②Venturi面罩:利用高流量(4～8L/min)射流給氧產生負壓吸入空氣以稀釋濃度的原理,控制和調節FiO2。面罩上帶有調節裝置,能調節空氣與氧氣的比例,達到所需要的FiO2,對需控制吸氧濃度者尤宜。(3)氣管插管和切開:經氣管插管和氣管切開造口管內射流給氧。氧療效果好,有利于呼吸道分泌物的排除。保持呼吸道通常。用于肺部感染嚴重,呼吸道分泌物多或粘稠不易排出;也常用于昏迷或意識障礙,不能主動排痰和隨時有可能發生誤吸的患者。其最大弊端是對病人損傷大,在行氣管插管和切開的過程中,有可能出現出血、缺氧和加重的和反射性地心跳停止等意外情況;氣管切開造口還會留下瘢痕,病人痊愈后影響美觀。(4)呼吸機給氧:是最有效的氧療途徑和方法,能最大限度地提高FiO2,糾正許多特殊類型的缺氧。(5)高壓氧:將病人置于高壓氧艙內,在2～3個大氣壓下給予純氧,以增高氧在血液內的物理溶解度。用于缺氧不伴有CO2潴留的患者如CO中毒、重危病人腦組織缺氧與腦功能的恢復。

1.3.2 FiO2的控制 (1)高濃度給氧FiO2>60%,除伴有CO2潴留的慢性肺部疾患外均能應用,如心肺腦復蘇、急性肺水腫、急性左心衰、ARDS、肺間質性纖維化等,應盡可能地避免應用高能度給氧,減少氧中毒的發生率。(2)中等濃度給氧FiO240%～60%,與高濃度給氧相比,引起氧中毒的機會明顯減少,一般比較安全,但對有CO2潴留的COPD患者盡可能避免應用。(3)低濃度給氧FiO2<40%。主張所有需氧療的病人,尤其伴有CO2潴留的COPD患者。

1.3.3 氧療的適應證 根據血氣分析來定,急性缺氧者,PaO2<60mmHg是氧療的指標,慢性缺氧者,PaO2<55mmHg為長期氧療的指征。下列患者有氧療指征:呼吸系統疾病如ARDS、COPD、哮喘等;心血管疾病如急性心肌梗死、低血壓、低心輸出量等;中毒性疾病如CO中毒、有機磷中毒、氰化物中毒、安眠藥、奎寧等中毒;血液系統疾病如貧血等;產科患者如分娩時產程過長或胎心不良;嚴重感染伴高熱或高分解代謝;其他如代謝性酸中毒、肝腎綜合征和心絞痛也考慮給予氧療。

1.3.4 氧療的禁忌證 未成熟早產兒、高碳酸血癥等禁忌高流量氧療。氣胸禁忌高壓氧。

1.3.5 氧療的并發癥 (1)氧中毒:一般在吸100%氧24h或60%以上氧48h后出現。早期表現為胸骨后疼痛、刺激性干咳、感覺異常、食欲不振、惡心嘔吐和頭痛,雖吸高濃度氧,仍有缺氧性呼吸困難、紫紺、面色潮紅、PaO2下降等,胸部X線表現為散在、小片狀浸潤陰影增加,最終可能因呼吸衰竭而死亡。(2)肺泡不張:高濃度氧氣吸入后,肺泡內原有的氮氣被沖洗出,肺泡內的氧含量卻逐漸增高,一旦與該泡相通的支氣管被阻塞,局部的氧氣被肺循環的血液吸收。就可引起局部的吸收性肺不張。

2 掌握氧療護理思維的要點

2.1 是否需要氧療

急性低氧血癥者PaO2<60mmHg為氧療指征,應及早氧療。單純低氧血癥(如急性肺損傷或ARDS),可給予40%以上氧吸入,維持氧分壓60～80mmHg水平。然后通過調節PEEP、反比呼吸等措施,使吸氧濃度降低,SaO2>90mmHg。COPD急性發作者、低氧血癥伴高碳酸血癥者,PaO2<60mmHg者應給予持續低流量氧療,維持PaO260mmHg以上。COPD緩解期患者,PaO2<55mmHg或PaO255～60mmHg,并有紅細胞增多、肺心病合并有心衰或肺動脈高壓患者,應給予持續低流量氧療。心跳和呼吸停止,需要100%氧氣吸入。

2.2 選擇什么連接裝置

一般采取鼻導管或鼻塞,面罩吸氧可提高吸氧濃度,需控制和調節吸氧濃度者用Venturi面罩;氧帳和頭罩主要用于兒童或重癥不合作的患者;經氣管留置導管給氧用于COPD長期家庭氧療;高壓氧艙用于CO中毒等患者。

2.3 需要多少吸氧濃度或流量

(1)控制性氧療:氧流量≤3L/min或吸氧濃度≤30%,適用Ⅱ型呼吸衰竭。(2)高濃度氧療:吸氧濃度＞35%,適用于Ⅰ型呼吸衰竭,不宜長期使用。(3)高壓氧療:適用于CO中毒、減壓病、化學性肺泡炎等。

2.4 氧療療程多長

COPD緩解期低氧血癥者每天15h以上長期家庭氧療。間斷發作性缺氧如支氣管哮喘、心絞痛等,在發作時斷時間氧療。睡眠中低氧血癥,如睡眠呼吸嶄停綜合癥應進行夜間氧療。高壓氧療時間每次<1h。

2.5 如何監測氧療的療效

首先根據臨床表現來考核,如神志、皮膚粘膜發紺、氣急、心率和呼吸等。其次根據動脈血氣分析,氧療后PaO2應達到60～70mmHg,SaO2>90%。

2.6 如何監測氧療不良反應

高濃度吸氧應注意有無氧中毒表現,如胸骨后疼痛、刺激性干咳、感覺異常、食欲不振等。氧療后做血氣分析,觀察PaCO2是否上升。定期X線胸部檢查,排除吸入性肺不張等。

2.7 何時停止氧療

停止氧療的指征是缺氧病人經治療癥狀消失或明顯減輕,PaO2>60 mmHg。

2.8 氧療的注意事項

(1)吸入氣的濕化;(2)吸氧器具如濕化瓶、吸氧導管的清洗、消毒、更換,預防交叉感染;(3)防火和安全,氧療區應禁煙、禁火;(4)重視全面綜合治療等。

[1]陳建榮.氧氣療法的臨床思維[J].中國急救醫學,2005,11:836～837.

[2]宋志芳.現代呼吸機治療學[M].北京:人民軍醫出版社,1999:71～72.