奧曲肽聯合泮托拉唑治療上消化道大出血14例的療效觀察

陳蘭玉 歐陽義

(1.湖南科技學院衛生所; 2湖南省永州市第一人民醫院 湖南永州 425100)

消化道出血是臨床常見的嚴重癥候。消化道是指從食管到肛門的管道,包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。而在臨床實踐中,上消化道大出血是極為常見的嚴重病癥,如果治療不及時或者治療方法不妥當話,則會很容易造成死亡。我院采取奧曲肽聯合泮托拉唑治療上消化道大出血的14例病例效果非常明顯,現將相關的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年9月至2009年10月期間,我院共收治上消化道大出血病人14例。其中2例有長期飲酒史,入院的時候已經處于休克狀態,同時嘔吐了大量暗紅色的不凝血,雖然積極搶救了6～7h,但還是無效死亡。其他12例都在48h內順利進行了胃鏡檢查。

出血原因為:賁門黏膜撕裂癥2例;食管-胃底靜脈曲張破裂出血5例;胃巨大息肉潰瘍1例;胃潰瘍2例;十二指腸球部潰瘍2例;胃癌2例。年齡20～75歲,平均46歲,男性10例、女性4例。以上14例上消化道大出血都伴有嘔血、便血和／或者休克癥狀,據估測,失血量＞l000mL。

1.2 方法

奧曲肽0.1mg靜注;NS 100mL加泮托拉唑40mg靜滴,每日2次。同時再以NS 500mL或5%GS 500mL加奧曲肽0.3mg連續靜滴,以25μg/h。并且嚴格執行禁食、消炎、補液、糾正休克、止血等治療措施。對Hb<60g／L的患者進行及時輸血。由于是較為難治的危重病癥,我院沒有設立平行對照組,而是以患者在治療前后的自身對照來判斷治療效果。

1.3 療效判斷標準

1.3.1 止血成功 (1)休克病人整體情況顯著好轉,脈搏、血壓等生命征基本平穩,休克得到糾正;(2)胃鏡證實無活動性出血;(3)胃管內抽出的胃液無血,為清亮色,無繼續嘔血或者便血,大便轉為黃色;(4)未經輸血者血色素不再繼續下降,血壓穩定。有以上1項即可判定為止血成功。

1.3.2 止血失敗 (1)休克不能徹底糾正或者需要服用升壓藥維持;(2)胃鏡證實活動性出血;(3)有嘔血或便血等活動性出血無法終止;(4)血紅蛋白進行性下降;(5)經過采取輸血、擴容、補液等措施后,病人生命征仍不平穩。有以上任何1項即可判定為止血失敗。

1.3.3 療效標準 (1)顯效:24h內出血停止;(2)有效:48h內出血停止;(3)無效:48h后仍然繼續出血或者死亡。

2 結果

采用奧曲肽聯合泮托拉唑治療上消化道大出血的病患共14例,顯效12例占86.0%,有效13例占92.9%;其中食管胃底靜脈曲張破裂出血5例,有效4例占80%。通過臨床觀察發現,奧曲肽聯合泮托拉唑的不良反應較少,并且很輕微,治療過程中有1例病人使用奧曲肽出現頭暈,將該藥濃度減小(奧曲肽0.2mg添加生理鹽水250mL持續靜脈滴注q8h),頭暈癥狀隨即消失。

3 討論

我們都知道上消化道大出血是臨床中常見的急危重癥,該類患者的臨床癥狀一般表現為昏厥、嘔血和／或便血。如果在入院前未經特殊治療的話,那么病人在入院時大多都處于休克狀態,而且多數情況是活動出血。因此,對于該病的治療,最大限度控制出血乃是搶救成功的關鍵,而降低消化酶活性、抑酸、促進凝血、穩定血痂、降低出血血管壓力,又是止血的關鍵措施。而人工合成的生長抑素奧曲肽是一種胃黏膜質子泵H+-K+-ATP酶抑制劑,可減少內臟血流,對基礎胃酸和胃酸促分泌素等多種刺激引起的胃酸分泌有很好的抑制作用,一次給藥可以產生胃內酸度立即性下降以及24h內平均90%的下降作用;同時該藥還可有效抑制胃蛋白酶的釋放。

另外,泮托拉唑具有促進血小板聚集和血塊收縮的功能,并且能抵抗胰高血糖素對內臟血管的擴張,進而起到減少胃腸血液的作用。同時,該藥對冠狀動脈以及血壓無影響。因此,奧曲肽不但可以保護胃黏膜和促進黏膜增生,還能抑制胃酸對出血血管的侵蝕,并能使血痂及血凝塊不易脫落。通過靜脈給藥起效迅速、作用強勁且持久,可使胃內pH持續保持較高水平,從而為止血營造良好的環境,使得出血得到迅速而有效的控制。

在一般的醫院,介入治療對醫療設備和醫生的技術要求較高。有的時候,病人的病情也不允許,如休克,或者胃腔內潴留大量的血液影響視野等。所以,探尋一種簡單易行、副作用少,療效明顯,且適合一般基層醫院推廣應用的方法顯得至關重要。通過實踐得知,血小板聚集和血漿凝血功能所產生的止血作用需要在pH>6.0的環境下才能有效發揮。胃蛋白酶在pH1.0～4.0時處于激活狀態,而pH4.0～6.0時不能被激活,pH在6.0以上則不可逆失活。因而,胃腔內pH值至少應該保持在4.0以上時,血凝物才不會被溶解,同時pH至少在6.0以上才能保證血小板凝集并啟動血凝機制從而達到止血目的。

奧曲肽聯合泮托拉唑是第三代質子泵抑制劑,對細胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱,生物利用度更高,患者的癥狀緩解更快,治愈率更高。每日1次40mg靜滴,可以使胃內pH>4.0達17h以上,pH>6.4達9h以上。本組使用泮托拉唑40mg靜滴,每日2次,能使pH>6.0的時間更長,更有利于止血,并且可以有效預防二次出血。奧曲肽是人工合成的八肽生長抑素,能夠減少門脈主干的血流量25%～35%,降低門脈壓12.5%～16.7%,并且可使內臟血管收縮和抑制胃泌素與胃酸分泌,能幫助降低胃酸及食管一胃底曲張靜脈壓力。對肝硬化食管靜脈曲張的出血,其止血成功率可達70%～87%。奧曲肽聯合泮托拉唑治療上消化道大出血,首先是降低門脈壓,使門脈血管壓力下降,從而有利于止血;其次就是抑制胃酸分泌,使胃內pH>4,甚至每日多數時間里胃內pH>6.0,從而保證血小板凝集,形成血凝塊,保護創面,使得血凝塊不至于被消化溶解,以達到降低二次出血率、促進潰瘍愈合的目的。本組患者在治療過程中,出現白細胞減少1例,沒有患者出現急性心肌

梗死、心絞痛等癥狀。以上分析資料說明,奧曲肽治療上消化道出血的療效是肯定的,其在止血方面具有迅速、準確、安全、適應性廣等多個特點,無明顯不良反應。特別是對上消化道大出血合并心血管疾病,以及不宜手術或者手術風險過大的患者更為適用。本研究結果同時還表明,奧曲肽聯合奧美拉唑組具有止血迅速、再出血率低、無明顯不良反應、安全等優點,從而能大大縮短患者的住院時間。雖然奧曲肽聯合奧美拉唑治療會增加一定的藥物費用,但是其止血速度快,輸血量減少,停藥后再出血率低,又可縮短住院時間,并不會增加住院費用。最終表明,采用奧曲肽聯合泮托拉唑治療上消化道大出血,療效顯著,快速,安全,并能在很大程度上減輕患者的痛苦,而且整體治療費用較低,值得廣泛推廣應用。

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