膽汁反流性胃炎中醫辨證治療舉隅

郝占敏

(山西省渾源縣人民醫院,037400)

膽汁反流性胃炎中醫屬“胃脘痛”范圍。近幾年來,筆者在辨證的基礎上,采用滋陰柔肝、升清降濁、調氣養胃等方法治療,頗獲效驗,現舉例于下。

滋陰柔肝,降氣和中

患者,女,35歲,2007年3月2日初診。有胃病史七八年,胃脘疼痛,多于空腹及午夜發作,嘈雜痞滿,得食嘈減,然食后胃脘作脹,伴噯氣泛酸。10天前胃鏡檢查:幽門不圓整,開合欠佳,胃竇部黏膜增粗,充血、水腫顯著,并見有小出血點,膽汁反流量較多,十二指腸黏膜充血,腹部B超檢查正常。口干,苔薄黃膩,舌紅中剝。證屬肝胃不和,火郁化熱傷陰,胃氣失降。擬養陰柔肝、降氣和胃之法。予一貫煎、越鞠丸、左金丸、芍藥甘草湯合方,處方:太子參 20g,北沙參 12g,石斛 12g,白芍12g,川楝子10g,柴胡 10g,甘草 3g,蘇梗 15g,旋覆花10g(包煎),延胡索12g,煅瓦楞子30g(先煎),黃連6g,吳茱萸3g,越鞠丸10g。5劑。

二診:胃脘痛已減,嘈雜痞滿亦瘥,時有脘脹,噯氣較舒,腑氣不爽,間日而行,肝胃初和,胃陰之傷未復,氣機升降未調,苔薄黃膩,舌紅中剝。仍以養陰柔肝方續進,更增通腑泄濁藥,以調暢中焦氣機。處方:太子參15g,沙參 12g,石斛 12g,白芍 10g,甘草 3g,川楝子10g,延胡索 12g,枳殼 6g,沉香 6g,炒萊菔子 12g,瓜蔞仁10g,郁李仁10g。5劑。

三診:藥后脹痛已停,腑氣亦爽,以養陰柔肝、降氣和胃方藥加減,連續服用2月余,胃痛消失,寐食俱調。停藥后1個月胃鏡檢查:幽門開合佳,胃竇部黏膜輕度紅白相間,未見水腫及出血點,未見膽汁反流。

按:膽汁反流性胃炎,按其癥狀表現屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”、“泛酸”等范圍。其臨床表現雖然各有不同,但均系由脾胃氣機升降失調所致,究其升降失調原因,除脾胃本身失調之外,與肝膽關系尤為密切。本例以空腹疼痛、嘈雜痞滿、噯氣較舒、舌紅苔薄黃等癥為著,系肝氣犯胃,導致胃氣失調,膽汁得以反流,上逆為病。肝木之橫逆為因,胃氣失降為果,且肝體陰而用陽,肝氣火郁,必化熱傷陰,此時不可單用疏肝理氣、辛香耗陰之品,而應以酸甘涼潤,柔養肝胃之陰為治。一則疏肝理氣止痛,二則甘平濡潤清熱,三則緩急定痛,疏不傷陰,滋不礙胃。初診后胃脘疼痛明顯改善,而腑氣不暢,與前法增降氣潤腸炒萊菔子、瓜蔞仁、郁李仁,亦所謂“胃以降為和,陽明以通為用”之意。

健脾升清,降濁安胃

患者,男,40歲,2006年6月8日初診。3個月前因黑便診為上消化道出血,經對癥止血治療,出血控制后服用奧美拉唑、雷尼替丁等,但胃脘脹痛,且有重墜之感,少食則舒,大便溏薄,日行2～3次。1個月前胃鏡檢查:幽門不圓整,呈持續開放狀態,幽竇部黏膜增厚,充血水腫較劇,局部有少許出血點,稠性黏液較多,伴中等量膽汁反流,球部黏膜稍充血,舌胖,苔薄,脈濡弦。能食少運,其病在脾。治從益氣健脾,佐以降氣和胃之法。予六君子湯加味。處方:黨參10g,白術10g,甘草3g,茯苓 10g,陳皮10g,半夏10g,旋覆花 10g(包煎),蘇梗12g,枳殼 10g,黃連 6g,吳茱萸6g,木瓜6g,炙烏梅6g。5劑。

二診:胃脘脹痛已減,惟大便溏薄,日行2次。原方加山藥12g,炒扁豆10g。服用1個月后,胃脘脹痛已消,食后亦舒,大便已成形,日行1次。3個月后胃鏡復查:幽門開合正常,未見膽汁反流,幽竇部出血水腫消失。

按:脾主運化,胃主受納,脾升胃降,則中焦氣機調暢。黃元御《長沙藥解?卷一》云:“肝木之升緣于胃氣之逆,胃之逆緣于中氣之虛。”指出脾虛可致胃氣失降,進而肝木之氣橫逆為病。本病知饑索食,知胃能受納,而食后胃脘脹痛,少食則舒,顯系脾運無權,而導致中焦升降失調,胃之通降功能失職,肝之余氣得以侮土。《臨證指南醫案》云:“食則便溏,胃醒脾不運也。”《醫方考》云:“胃主受納,脾主消磨,故能納而不能化者,責之脾虛。”說明能納少運,其病在脾,見之臨床,又有便溏、舌淡、脈濡細,佐以降濁和胃之旋覆花、蘇梗、枳殼,冀其中焦運化有權,脾氣得升、胃氣得降。用烏梅、木瓜者,宗《內經》“肝苦急,以酸瀉之”之意。二診時,胃脘脹痛已減,惟大便溏薄,故加山藥、扁豆,從六君轉為參苓白術散意,處處以顧護脾胃著手,然亦不忘通調氣機也。

調暢氣機,胃降濁清

患者,女,49歲,2007年3月18日就診。有胃痛史10余年,經常中上腹脹痛,每遇情緒波動則脹痛尤甚,不思飲食,伴噯氣矢氣,得之較舒,間有嘈雜反酸,無黑便史。1年前胃鏡檢查:胃竇部黏膜充血水腫,膽汁中等量反流,診為膽汁反流性胃炎。長期口服胃必治、奧美拉唑等。仍胃脘脹痛,谷食不思,食后脘脹,噯氣或矢氣后則舒,間有泛酸嘈雜,舌淡胖,苔薄白,脈細弦。肝氣犯胃,升降失調,治擬疏肝理氣和胃為法。以四逆散為主方,處方:柴胡6g,枳殼10g,炒白芍10g,甘草3g,香附10g,延胡索10g,旋覆花10g(包煎)。

服藥1月后,脹痛明顯改善,知饑索食,食后亦舒,停藥1周,又感胃脘脹痛隱隱,續以前方加減,2個月后諸癥悉除。胃鏡復查:未見膽汁反流,黏膜光整。

按:清?沈金鰲云:“胃痛邪干胃脘病也,惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也,故治胃痛多以疏肝理氣為主。”本例胃脘脹多于痛,噯氣或矢氣則舒,顯系肝木侮土,氣機郁滯,以致肝胃失調,膽汁得以反流于胃。《臨證指南醫案》云:“胃氣上逆故病,即不上逆,但不通亦病。”方中柴胡善于疏肝升陽,枳殼破氣而善降,升中有降,降中有升;白芍、甘草酸甘化陰,緩急止痛,既可防柴胡、枳殼理氣之耗傷陰血,又能緩急和營止痛,從而達到調暢脾胃氣機、胃降濁清的目的。