急性有機磷殺蟲藥中毒的搶救體會

黃印紅 孫紅梅

(1.山東省章丘市相公莊鎮衛生院,250203 2.山東省章丘市機關醫院)

有機磷殺蟲藥中毒是基層醫院的常見病,發病急,病情重,一旦搶救不及時,直接危及病人生命,現將搶救體會總結如下。

一般資料

2003年11月～2008年11月,我們共搶救有機磷殺蟲藥中毒者65例,均為門診急診病人,其中男28例,女37例;年齡50±20歲;口服中毒者 60例,皮膚吸收中毒者5例;敵敵畏中毒者26例,樂果(氧化樂果)中毒者14例,1605中毒8例,久效磷中毒者9例,馬拉硫磷中毒者8例;搶救成功者60例,死亡3例,轉院2例。

有機磷殺蟲藥中毒的臨床表現:輕度中毒表現為頭暈、有汗、流涎、胸悶 、氣短、腹痛、惡心、嘔吐、瞳孔縮小、皮膚有汗、雙肺呼吸音粗,CUE 50%～70%。中度中毒表現為煩躁不安、嗜睡、頭暈、頭痛、呼吸困難、腹痛、惡心嘔吐、大汗、流涎、大小便失禁、皮膚大汗、肌顫、血壓增高、雙瞳孔縮小、雙肺可聞及干性或濕性啰音、心率增快、心律失常、CUE 30%～50%。重度中毒表現為昏迷、抽搐、呼吸困難、大汗、大小便失禁、皮膚濕冷、肌顫、雙瞳孔極小、頸抗、雙肺布滿濕啰音、呼吸衰竭、心率初快后慢、CUE 30%以下。

搶救方法

1.迅速徹底重復洗胃。徹底洗胃是搶救成功的關鍵,病人入院時神志清楚,生命體征穩定,配合治療者,應先機械催吐,將胃內農藥排出,對中、重度病人,以插胃管洗胃為好。我院采用天津同業生產的SC-Ⅱ型自動洗胃機,每次進胃的液量為400～450ml,洗胃液過少則減低洗胃效果,過多則易造成胃擴張,促進毒物進入腸道。洗胃液用溫清水(20℃～30℃)或2‰碳酸氫鈉溶液(敵百蟲忌用)、1/10000～1/5000的高錳酸鉀溶液(對硫磷、馬拉硫磷忌用),反復洗胃,至洗清無味為止。在洗胃結束前,點動操作2～3次液量平衡鍵,清除胃內殘留液體,有些有機磷殺蟲劑存在胃腸-血-胃腸循環,均留置胃管,牢固固定,4～6h后重新洗胃1次。

2.導瀉。我們以前使用硫酸鎂、20%甘露醇導瀉,效果均不理想,目前采用中藥大黃 30g研碎,沸水100ml浸泡30min濾液灌胃導瀉,60例病人中50例于6h后排便1次。

3.徹底清洗皮膚。脫去污染的衣服,用肥皂水對身體、皮膚、頭發、指甲全面清洗 ,女病人長發者,要連洗2～3日,每日1次。

4.抗膽堿藥阿托品的應用。抗膽堿藥阿托品能與乙酰膽堿爭奪受體,起到阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對副交感神經和中樞神經系統毒蕈堿受體的作用,對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制劑有效,但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。臨床中我們總結阿托品用藥原則是:在伍用復能劑的基礎上盡早、快速、足量應用,盡快達到阿托品化。阿托品靜推1～4min起效,5min達高峰,10min后觀察病人面部、皮膚、神志、瞳孔的變化,決定下一步阿托品的用量,直到達到阿托品化,大致用量見表1。

表1 阿托品用于有機磷殺蟲藥中毒的用量

5.膽堿酯酶復能劑的應用。膽堿酯酶復能劑能使被抑制的膽堿酯酶恢復活性,對解除煙堿樣毒性作用較為明顯。我院搶救65例患者,均用解磷定。洗胃的同時,首次給予0.5～1.0g溶于0.9%生理鹽水40ml中20min緩慢靜注,再根據中毒量,輕度 1g,中、重度2g,溶于0.9%生理鹽水250ml中靜滴,1日2次,3日后改為1日1次,5日后停用。長時間大劑量應用解磷定易致中毒,表現為惡心嘔吐、血壓升高、呼吸抑制、癲癇樣發作等。一旦出現中毒癥狀應立即停藥,大量輸液促進藥物排泄、吸氧、應用呼吸興奮劑。

6.維持水電解質酸堿平衡,防止感染,預防腦水腫。由于農藥及洗胃對胃黏膜的損傷,初始病人食欲差,進食少,故以靜脈補液為主,心功能正常者,補液量24h 2500～3500ml,心功能不全者約 2500ml左右,宜先鹽后糖,先快后慢,先膠體后晶體。注意補鉀,并給予氨基酸或脂肪乳或白蛋白加強營養支持,防治肺部、泌尿系、腸道感染,可應用半合成青霉素及第二、三代頭孢菌素類。導尿者均應每日膀胱沖洗,我們一般應用0.2%甲硝唑膀胱沖洗并盡早拔出導管。防治腦水腫。腦水腫者應用甘露醇及速尿,老年患者宜甘露醇減半與速尿聯用,效果更好。

7.飲食。有機磷殺蟲藥中毒經過有效地抗毒治療,病人清醒、癥狀緩解后,觀察數小時,病人有食欲即可進食。此時進食,不但起到營養和補鉀的作用,更重要的是食物在胃腸的充分蠕動、消化過程中可將胃腸道中未被吸收的農藥混在食物中,隨食物殘渣排出體外。進食原則:先進流質,繼而半流,完全康復才可進普食。先進清淡的碳水化合物為主的食物,再給高蛋白及適量脂肪食物。

總之,搶救有機磷殺蟲藥中毒成功的關鍵是:徹底洗胃,終止毒物吸收,伍用膽堿酯酶復能劑的基礎上阿托品應早期、適量、快速應用,并迅速達到阿托品化,維持阿托品化。并注意觀察中間型綜合征,多發生在重度有機磷中毒后24～96h,以樂果、氧化樂果、敵敵畏多見,癥狀為突然出現屈頸肌和四肢肌近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經支配的肌肉無力,我們治療中注意觀察病人皺眉、睜眼、聳肩及四肢活動是否有力及頸部有無緊縮感,呼吸困難。若出現上述癥狀,及時轉院。65例中2例轉院病人均因此癥轉上級醫院應用人工機械通氣而獲救。有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸機麻痹、呼吸中樞衰竭,因此應加強綜合治療,嚴密觀察病情變化,積極防治并發癥。