Proseal型喉罩置入與氣管插管用于腹腔鏡膽囊切除術的比較

梁漢生,馮 藝

(1.北京大學航天臨床醫學院航天中心醫院麻醉科 100049;2.北京大學人民醫院麻醉科 100044)

Proseal型喉罩置入與氣管插管用于腹腔鏡膽囊切除術的比較

梁漢生1,馮 藝2

(1.北京大學航天臨床醫學院航天中心醫院麻醉科 100049;2.北京大學人民醫院麻醉科 100044)

目的比較Proseal型喉罩與氣管插管用于腹腔鏡膽囊切除術麻醉時的優、缺點。方法將30例需行腹腔鏡膽囊切除術的患者隨機分為Proseal型喉罩組(PL組,15例)和氣管插管組(TI組,15例)。監測循環、呼吸功能、麻醉深度指數(CSI)。分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管或置入喉罩1 min時(T1)、氣腹滿意后(T2)、呼之能睜眼時(T3)、拔管或取出喉罩1 min時(T4)測定并記錄各監測指標。結果兩組患者心率、平均動脈壓在T1、T3、T4時差異具有統計學意義(P＜0.05),TI組患者T1、T3時平均動脈壓波動組內差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組患者的呼氣末二氧化碳分壓和氣道壓在T2處組內差異有統計學意義(P＜0.05),而組間差異無統計學意義(P＞0.05),患者清醒及拔管或取出喉罩時潮氣量組間、組內差異有統計學意義(P＜0.05)。CSI在T3、T4處組間差異有統計學意義(P＜0.05)。結論Proseal型喉罩較氣管插管可明顯降低心血管反應;對于短時間的CO2氣腹腹腔鏡膽囊切除術的麻醉,Proseal型喉罩較氣管插管未明顯影響通氣量及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),麻醉蘇醒期較氣管插管平穩,CSI能較準確監測麻醉深度,指導蘇醒期麻醉處理及用藥。

喉罩;氣管插管;腹腔鏡膽囊切除術;麻醉;麻醉深度指數

自1988年5月法國巴黎Dubois醫師首次完成腹腔鏡膽囊切除術以來,微創技術一直是外科領域發展的一個方向,腹腔鏡膽囊切除術已成為單純膽囊切除的主要術式,而麻醉方式也逐漸由刺激較為強烈的氣管插管全麻改為喉罩通氣全麻。Proseal型喉罩是一種能夠將呼吸道和消化道有效分隔開的改良喉罩,本研究主要是觀察其應用于腹腔鏡膽囊切除術的安全性及其與氣管插管全麻的比較。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇30例CO2氣腹腹腔鏡膽囊手術患者,年齡45～65歲,體質量 55～75 kg,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。術前無高血壓病、糖尿病,無明確的心臟、呼吸及神經系統疾病;肝腎功能正常。常規心電圖、胸部X線檢查、生化指標及血、尿常規均無明顯異常,血氣分析無電解質、酸堿平衡紊亂;且術前常規檢查無明確困難氣道或咽部疾病史。

1.2 實驗分組 將30例需行腹腔鏡膽囊切除術的患者隨機分為Proseal型喉罩組(PL組,15例)和氣管插管組(TI組,15例)。麻醉誘導前重新評估氣道。

1.3 麻醉方法 (1)麻醉前用藥:所有患者誘導前20 min靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。(2)麻醉前準備:患者入室后開放一側上肢外周淺靜脈。兩組患者麻醉誘導前補充禁食、禁飲量的1/2到 2/3,晶、膠體1∶1輸注。(3)麻醉誘導:兩組患者均靜脈注射咪唑安定0.01 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg,舒芬太尼 0.3 μ g/kg,置入 4號 Proseal型喉罩或插入單腔氣管導管(內徑7.5 mm)后接麻醉機行間斷正壓通氣(IPPV),所有患者均不用PEEP,呼吸參數設定為新鮮氣流量2L/min,潮氣量(V T)8～10 mL/kg,通氣頻率(RR)10～12次/分,吸入氧濃度為50%,呼吸比1∶2,調整通氣參數,氣腹前使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在 35～40 mm Hg。血壓偏低時用少量麻黃堿調整;心率偏低時,可用少量阿托品糾正。所有操作均由同一名操作熟練的麻醉主治醫師實施,氣管插管1次不成功者放棄入選病例資格,喉罩3次試插仍不完善者,改為氣管插管,自動放棄入選病例。PL組均放置14號胃管。(4)麻醉維持:兩組患者均采用靜脈吸入復合的方式進行麻醉維持:異丙酚1～1.5 mg?kg-1?min-1、瑞芬太尼0.05～0.2 μ g?kg-1?min-1,同時吸入七氟醚(呼氣末濃度維持在0.6%～1%),間斷靜脈推注維庫溴銨維持肌松。(5)拔除喉罩或氣管導管標準:手術結束,患者呼之能睜眼,潮氣量大于6 mL/kg,呼吸頻率大于12次/分,脫氧條件下脈搏氧飽和度(SpO2)保持在95%以上,循環穩定。拔除后送麻醉恢復室至少觀察10 min以上。

表1 兩組患者循環系統變化(±s)

表1 兩組患者循環系統變化(±s)

﹟:組內比較,P＜0.05;*:組間比較,P＜0.05。

指標 組別 n T0 T1 T2 T 3 T4 HR(次/分) PL 15 78.3±10.2 81.4±12.5 83.1±11.4 79.5±16.5 78.5±13.9 TI 15 79.6±12.9 98.9±13.7﹟* 87.7±14.5 99.2±14.7﹟* 62.7±11.2﹟*MAP(mm Hg) PL 15 65.0±8.4 71.0±6.8 68.0±9.5 70.0±5.4 66.0±7.7 TI 15 67.0±9.7 78.0±6.9﹟* 66.0±4.8 75.0±9.8﹟* 59.0±3.5*SpO2(%) PL 15 99.0±1.0 99.6±0.0 99.6±0.0 99.8±0.0 99.8±0.0 TI 15 99.0±0.7 99.5±0.0 99.8±0.0 99.8±0.0 99.8±0.0

表2 兩組患者呼吸系統變化(±s)

表2 兩組患者呼吸系統變化(±s)

﹟:組內比較,P＜0.05;*:組間比較,P＜0.05;-:表示未檢測。

指標 組別 n T0 T1 T2 T 3 T4 VT(mL) P L 15 - 505.00±38.00 511.00±28.00 355.00±46.00﹟ 389.00±37.00﹟T I 15 - 502.00±41.00 497.00±29.00 421.00±33.00 311.00±27.00﹟*PAW(cm H2O) P L 15 - 8.75±5.68 10.31±3.23﹟ 9.60±3.24 -T I 15 - 7.93±8.65 9.56±4.36﹟ 8.46±4.89 -PETCO2(mm Hg) P L 15 - 34.30±3.90 39.40±3.70﹟ 34.10±2.90 34.90±2.10 T I 15 - 33.70±4.40 37.20±3.20﹟ 33.60±2.80 34.30±2.50 CL(mL/cm H2O) P L 15 - 65.40±7.56 49.44±7.18﹟ 64.39±9.21 -T I 15 - 68.70±5.54 53.12±5.36﹟ 66.34±7.54 -

1.4 術中監測 (1)循環監測:兩組患者均行心電圖(ECG)、心率(HR)、SpO2、平均動脈壓(MAP)監測。(2)呼吸監測:兩組患者均行潮氣量(VT)、氣道壓力(PAW)、呼吸頻率(RR)、PETCO2、肺順應性(CL)和七氟醚濃度監測。(3)麻醉深度指數(cerebral state index,CSI)監測[1]:采用 Heal Force公司生產的UP-8000監護儀,分別于前額正中、前額左側、左耳后乳突貼放電極片,順序連接電極導線。CSI臨床意義:100～90清醒;90～80嗜睡;80～60淺麻醉;60～40外科手術的麻醉深度;40～10深度麻醉,常伴隨暴發抑制(BS);10～0接近昏迷,BS接近75%,當CSI＜3時,腦電圖基本是等電位。

1.5 試驗點設定、測定和記錄 分別于麻醉誘導前(T0)、氣管插管或置入喉罩1 min時(T1)、氣腹滿意后(T2)、呼之能睜眼時(T3)、拔管或取出喉罩1 min時(T4)測定并記錄各監測指標。

1.6 統計學方法 應用SPSS11.5軟件包進行統計學處理,所有數據以±s表示,組間比較采用配對t檢驗,組內比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者在體質量、性別、年齡、術前基礎血壓、術前氣道情況的差異無統計學意義(P＞0.05);Proseal型喉罩一次性置入成功率為73.3%(11例),2次置入成功率為20%(3例),3次置入成功率為6.7%(1例),15例患者均成功放置胃管,其中有3例經調整喉罩位置后順利置入,平均置入長度為(49±7.76)cm,喉罩氣囊平均充氣量為(18.20±7.44)mL。兩組患者心率、平均動脈壓在T1、T3、T4時差異具有統計學意義(P＜0.05),TI組患者T1、T3時平均動脈壓波動在組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表1)。兩組患者的PETCO2分壓和PA在T2時組內比較差異有統計學意義(P＜0.05),而組間比較差異無統計學意義(P＞0.05),患者清醒及拔管或取出喉罩時潮氣量組間、組內比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表2)。CSI在 T3、T4時組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)(圖1)。兩組患者手術結束后均未出現反流、誤吸現象;PL組有3例患者術后自述有咽部不適癥狀,第2天隨訪消失。PL組患者取出喉罩時僅有1例有躁動現象,而TI組患者拔管時躁動者多達5例。

圖1 兩組患者各時點麻醉深度指數(CSI)變化

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術在一些醫院已經作為常規手術來處理,可見其創傷程度之小、術后疼痛之輕、恢復之快已逐漸被廣大醫師及患者所接受[1]。以往許多麻醉學專家認為氣管內插管全麻可完全滿足腹腔鏡膽囊切除手術,且有足夠的安全性及滿意效果,但臨床麻醉卻無法回避因氣管插管所致的應激反應及對氣道的損傷。氣道損傷在圍術期相關并發癥中占很大比重,最多見的有聲帶麻痹、肉芽腫和血腫,嚴重者可見杓狀軟骨脫位、頸髓損傷等[2]。

1983年英國醫生Brain發明了喉罩[3],經過20多年的發展,逐漸推出Proseal型喉罩。Proseal型喉罩是在經典喉罩基礎上增加了食管通道和后部支撐充氣套囊裝置,除具有經典型喉罩的作用與特點外,其充氣套囊和通氣罩的楔形設計能與人體咽喉部結構更加匹配,使氣道密閉性能更好[4]。插入胃管能充分地進行胃腸減壓,有效地避免麻醉誘導時面罩通氣導致的胃脹氣,明顯減少術后惡心、嘔吐的發生率[5-6]。喉罩通氣下,不影響氣管黏膜纖毛活動,有利于術后排痰,能維持氣道的自潔作用,術后咳嗽、肺不張、肺炎等并發癥少[7]。有文獻報道氣管插管能使MAP和HR分別增加33%和24%,而置入喉罩后分別增加8%和3%[8]。本觀察發現Proseal型喉罩能有效地保持循環穩定,而氣管插管組有明顯的循環波動。

監測麻醉深度的主要目的是掌握全身麻醉期間患者鎮靜催眠深度變化,預測并避免可能產生的傷害性刺激反應,消除術中知曉和記憶,能夠減少麻醉藥物過度使用或提示麻醉藥的應用不足。CSI是一種新的麻醉深度監測指標,能夠動態、實時地反映大腦生理功能的變化,其原理是每秒鐘能測量約2 000次大腦活動,將腦電圖信號的4種子參數輸入自適應的神經模糊推論系統,用0～100之間的某一數字反映麻醉中的鎮靜深度,即CSI值[9]。本觀察發現,氣管導管組患者在呼之能睜眼時CSI值(91)、HR(99.2±14.7)次/分、MAP(75±9.8)mm Hg和VT(421±33)mL較高,而拔管后1 min時卻變得很低,分別為 80、(62.7±11.2)次/分、(59±3.5)mm Hg和(311±27)mL,說明氣管插管對于患者應激性很強,而Proseal型喉罩組患者恰恰相反,患者CSI和VT是逐漸增高的,直至完全清醒,同時血壓、心率也未見明顯波動。

CO2氣腹可使腹內壓增加,導致胸腔內壓增加,進而氣道壓增加,不利于肺通氣,容易導致氣道損傷;CO2氣腹使內臟血流灌注受損,導致細胞內H+濃度增加,碳酸氫鹽緩沖系統的終產物CO2積聚,繼而引起黏膜內PCO2增高,造成局部組織的酸中毒,表現為PETCO2增高,持續時間較長易致高碳酸血癥[10]。本觀察發現Proseal型喉罩與氣管插管在CO2氣腹情況下,PAW及 PETCO2的變化組間沒有顯著性差別,即Proseal型喉罩用于CO2氣腹的腹腔鏡膽囊切除術是安全的。

綜上所述,Proseal型喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術是安全的,能減輕控制氣道的應激反應;CO2氣腹時,通氣量、PAW及PETCO2指標較氣管插管未見明顯異常;通氣過程中可置入胃管,減少胃脹氣,從而防止術中、術畢反流和誤吸的發生;Proseal型喉罩操作簡便,對氣道黏膜上的纖毛損傷小,明顯減少術后肺部并發癥[11];Proseal型喉罩有利于患者蘇醒期恢復,因患者對其存在較好的耐受性,極少出現“蘇醒假象”,而氣管拔管后恰恰相反,往往有拔管后呼吸抑制現象發生。

正如腔鏡對于外科一樣,微創、減少并發癥、簡單易操作同樣也是臨床麻醉的一個發展方向。

[1] 華震,周淑珍,左明章.雙管喉罩在老年患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(12):1002.

[2] 史東平,祝義軍,封衛征,等.食管引流型喉罩在腹腔鏡膽囊手術麻醉中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(7):511.

[3] Roth H,Genzwuerker HV,Rothhaas A,et al.The Proseal laryngeal mask airway and the laryngeal tube suction for ventilation in gynaecological patients undergoing laparoscopic surgery[J].Eur J Anesthesiol,2005,22(2):117.

[4] 董慶龍,葉靖,莊小雪,等.腹腔鏡膽道手術患者雙管型喉罩通氣的可行性[J].中華麻醉學雜志,2005,25(7):493.

[5] 李洪,杜智勇,黃河,等.地震災區傷員現場急救手術的麻醉處理[J].重慶醫學,2008,37(16):55.

[6] 胡昕,劉宏錦.100例老年患者瑞芬太尼全麻維持的臨床觀察[J].重慶醫學,2006,35(23):35.

[7] 陳鋒,王成夭,王焱林.雙管喉罩通氣在腹腔鏡膽道手術中對血流動力學和通氣的影響[J].武漢大學學報(醫學版),2007,28(1):99.

[8] Miller RD,Editor in chief.Anesthesia[M].6th ed.New York:Churchill Livingstone,2004:1625.

[9] Anderson RE,Jakobsson JG.Cerebral state monitor,a new small handheld EEG monitor for determining depth of anesthesia:a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery[J].Eur J Anesthesiol,2006,23(3):208.

[10]夏瑞,朱志兵,毛慶軍.Proseal喉罩對腹腔鏡膽囊切除術患者心鈉素和皮質醇的影響[J].實用醫學雜志,23(10):1482.

[11]Lim Y,Goel S,Brimacombe JB.The Proseal laryngeal mask airway is an effective alternative to laryngoscopeguided tracheal intubation for gynaecological laparoscopy[J].Anaesth Intensive Care,2007,35(1):53.

Anesthesia comparson of Proseal laryngeal mask and tracheal intubation used for laparoscopic cholecystectomy

LIANG Han-sheng,FENGY i
(1.Departmentof Anesthesiology,Aerospace Clinical Medical Institute of Peking University,Aerospace Central Hospital,Beijing100049,China;2.Department of Anesthesiology,
Af filiated People's Hospital,Peking University,Beijing100044,China)

ObjectiveTo compare anesthesia of Proseal laryngeal mask and tracheal intubation used for laparoscopic cholecystectomy in order to know the merit or demerit of two methods.MethodsThirty patients for laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into two groups,group PL(15 cases)and groupTI(15 cases).CSI was monitored besides respiratory,circulation function.All the monitored indexes were recorded at the time of the T0,T1,T2,T3,T4.ResultsAs compared with the patients in group PL,the patients'HR and MAP in group TI changed significantly at T1,T3,T4(P＜0.05),and so did MAP in group TI at T1,T3(P＜0.05);PETCO2in group TI and grroup PL were all obviously different from each own prior at T2(P＜0.05);however,at T3,T4,the change of HR,MAP and CSI in group TI were significant(P＜0.05).ConclusionAnesthesia of Proseal laryngeal mask can reduce the adverse cardiovascular effects;as far as short time anesthesia for laparoscopic cholecystectomy is concerned,anesthesia of Proseal laryngeal mask can not lessen effectively the ventilatory capacity and PETCO2compared with tracheal intubation.Anesthesia analepsia of laryngeal mask is stable.CSI can monitor exactly depth of anesthesia and instruction anesthesia treatment or drugs in the stage of anesthesia analepsia.

laryngeal mask;tracheal intubation;laparoscopic cholecystectomy;anesthesia;CSI.

R616.6;R657.4

A

1671-8348(2010)05-0560-03

2009-08-11

2009-09-10)

?經驗交流?