乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床研究

何一文

(上海市金山區亭林醫院外科 201505)

乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床研究

何一文

(上海市金山區亭林醫院外科 201505)

目的探討乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的可行性和臨床價值。方法對2000年1月至2009年5月35例保留肋間臂神經和32例切除肋間臂神經的乳腺癌患者進行術后隨訪觀察。結果保留組術后9例有上臂感覺方面變化,而切除組術后21例發生感覺異常。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。全部病例隨訪1～3年無局部復發。結論保留肋間臂神經能明顯減少乳腺癌患者術后上肢感覺障礙的發生,從而提高生活質量。

乳腺癌;肋間臂神經;臨床分析

近年來,乳腺癌改良根治術成為我國治療乳腺癌的主要方式,而腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術的重要組成部分。但術后常發生上肢麻木、感覺減退、燒灼感、疼痛等感覺障礙并發癥。隨著乳腺外科的不斷發展,保留肋間臂神經的手術已逐漸被應用。為了明確乳腺癌患者保留肋間臂神經術后的生活質量、上臂感覺功能的情況,作者對67例乳腺癌術后患者進行了隨訪調查,現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組67例均為女性,年齡35～78歲,平均59.3歲。將67例患者分為保留組(35例)和切除組(32例)。臨床分期:保留組Ⅰ期6例,Ⅱ期 21例,Ⅲa期8例;切除組Ⅰ期5例,Ⅱ期22例,Ⅲa期5例。全部病例均經病理學檢查證實,其中保留組浸潤性導管癌25例,浸潤性小葉癌6例,黏液腺癌3例,髓樣癌1例;切除組浸潤性導管癌23例,浸潤性小葉癌6例,黏液腺癌2例,髓樣癌1例(表1)。保留組淋巴結轉移25例,切除組淋巴結轉移26例。

1.2 手術方法 取橫向切口,分離皮瓣后將整個乳房及胸大肌筋膜自上而下、由內向外整塊分離至腋窩處,打開喙鎖筋膜,顯露腋靜脈,由上而下清掃腋窩脂肪淋巴組織。于胸小肌外側后方與第二肋間交界處可見一橫行弦狀條索物穿出肋間,與胸長神經走行相垂直,直徑約1.0～2.0 mm,沿腋靜脈方向走向,即為肋間臂神經。繼之完成整個腋窩淋巴結清掃,若發現腋窩淋巴結腫大、融合并與肋間臂神經黏連,容易引起誤傷、誤斷者,則放棄保留肋間臂神經。

1.3 隨訪 以問卷方式或電話調查兩組患者術后上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺異常。所有患者均進行了1～3年隨訪,平均隨訪19個月。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.4 統計學方法 所有資料采用χ2檢驗進行比較,以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組67例乳腺癌根治術中保留肋間臂神經35例,保留率為52.2%,切除肋間臂神經32例,占47.8%。切除原因為腋下淋巴結腫大明顯、與肋間臂神經粘連、解剖技術等因素。67例乳腺癌患者術后隨訪未見腋窩及胸壁腫瘤復發、轉移。保留組術后9例感覺異常,而切除組感覺異常21例(表2)。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。感覺異常主要為上臂內側、腋窩等部位皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等。

表2 兩組術后感覺障礙情況比較(n)

3 討 論

肋間臂神經主要分布于腋窩及上臂內側皮膚,但不同類型間可能有差異,根據肋間臂神經外側皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況,吳誠義等[1]首次提出將其分為5型:(1)缺如型,即第二肋間缺如,相應皮膚感覺由第三肋間神經代替;(2)單干型,第二肋間外側皮支出前鋸肌時為單干,在腋脂墊中無分支;(3)單干分支型,主干走行1～2 cm后分為2～3支;(4)二干型,第二肋間神經外側皮支出前鋸肌時為二干;(5)三干型,第二肋間神經外側皮支出前鋸肌為三干。其中以單干型與單干分支型、二干型為多見。

在行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術時,以往較重視運動神經(胸長、胸背神經)的保留,以避免術后發生上肢運動障礙。而對肋間臂神經的保護未引起足夠的重視,認為它是純感覺神經,不支配胸肌而且橫穿過富含淋巴結的腋窩脂肪組織,技術操作困難,且保留該神經不利于徹底清掃腋窩淋巴結,有增加乳腺癌局部復發的危險,從而將該神經連同腋窩淋巴結一起整塊切除,造成患者術后相應區域皮膚感覺減退、燒灼感、麻木、酸脹、疼痛等癥狀。這種難以用藥物及其他方法控制的感覺異常,已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一,對患者的心理和生活質量造成嚴重的負面影響[2]。近年來肋間臂神經的功能逐漸得到重視,并在術中注重保留該神經,以減少術后腋窩皮膚及患側上臂內側感覺異常的發生率,有利于提高患者術后的生活質量。

近年來已認識到在乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的重要性[3]。俸瑞發等[4]報道肋間臂神經切斷后上臂感覺障礙發生率為54.3%,而保留者為 6.25%。1989年 Vecht等[5]首次將之命名為肋間臂神經綜合征,而一系列癥狀的出現與手術中切除肋間臂神經關系密切也符合肋間臂神經的解剖及支配特點。袁時芳[6]報道,乳腺癌患者在經過綜合治療后其10年生存率可達75%左右,如術后長期有上臂疼痛、麻木、酸脹感等癥狀,將會對患者心理及生活質量造成巨大的影響。手術中保留肋間臂神經的方法,根據吳誠義[7]報道有3種途徑:(1)經起始部途徑;(2)經腋靜脈下方途徑;(3)經背闊肌途徑。本組采用經起始部途徑保留肋間臂神經。保留組術后9例出現上肢皮膚麻木、燒灼感、酸脹感、疼痛、感覺減退等感覺異常,分析原因可能為術中因解剖困難牽拉或鉗夾損傷肋間臂神經所致。

雖然肋間臂神經直接穿過富含淋巴結的腋窩脂肪組織,但如果淋巴結沒有直接浸潤該神經,則保留該神經不會增加腫瘤復發或擴散的危險。腋窩淋巴結清掃術是在遵守腫瘤根治性原則的前提下,通過精確、細致的操作采取骨骼化處理,無多余組織殘留并完整的保留肋間臂神經。如術中發現肋間臂神經受腫瘤侵犯粘連,則應放棄保留該神經,以免影響手術治療效果。本組數例因腋下淋巴結腫大侵犯肋間臂神經,只能中途放棄保留肋間臂神經。

經過國外學者近20年和國內一些醫院近10年來的研究證明,選擇合適的病例在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經是安全可行的。本組對保留肋間臂神經的患者隨訪也未見腋窩及胸壁腫瘤復發、轉移,對乳腺癌根治術的效果沒有影響,且因肋間臂神經切斷所致癥狀難以用藥物等其他方法治愈,所以保留肋間臂神經是必要的[7]。只要熟悉該神經的解剖路徑,并不增加手術難度,也不明顯延長手術時間。因此,除非因腫瘤或淋巴結侵犯該神經不應保留外,術中盡可能保留該神經,可明顯提高患者術后生活質量,在臨床應用中有重要意義。

[1] 吳誠義,姚榛祥,吳凱南,等.乳癌腋淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的意義和方法[J].外科理論與實踐,2001,4:210.

[2] 米瑋,朱艷,劉力.保留肋間臂神經的改良乳腺癌根治術[J].現代腫瘤醫學,2006,14(10):1221.

[3] 王圣應,姚廷敬,張榮新,等.乳腺癌及淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的臨床意義[J].解剖與臨床,2005,10(1):50.

[4] 俸瑞發,盧崇亮.乳腺癌仿根治術中保留肋間臂神經的臨床意義(附184例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2005,12(3):176.

[5] Vecht CJ,Vander Brand HJ,Wajer OJM.Post auxiliary dissection pain in breast cancer due to lesion of the intercostobrachial never[J].Pain,1989,38(2):171.

[6] 袁時芳.早期乳腺癌保留乳房和切除乳房的療效觀察[J].臨床外科雜志,2001,9(6):366.

[7] 吳城義.131例乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的探討[J].中華普外科雜志,2002,17(5):311.

Clinical research of preserving intercostobrachial nerve in radical mastectomy of breast cancer

HE Yi-wen

(Department of Surgery,Tinglin Hospital of Jinshan District,Shanghai201505,China)

ObjectiveTo study the feasibility and clinical value of preserving intercostobrachial nerve in radical mastectomy of breast cancer.MethodsFrom January 2000 to May 2009,35 cases of preserving intercostobrachial nerve and 32 cases of intercostal nerve resection in the patients with breast cancer were performed follow-up observation.ResultsIn intercostobrachial nerve reservation group,there were 9 cases of postoperative sensory changes in the upper arm,and in the intercostal nerve resection group,21 cases of postoperative paresthesia occurred.Two groups of patients had statistically significant difference(P＜0.05).All patients were followed up for 1-3 years without local recurrence.ConclusionIntercostobrachial nerve reservation can significantly reduce the occurrence of postoperative sensory disturbance of upper limb in the patients with breast cancer,thereby improe the quality of life.

breast cancer;intercostobrachial nerve;clinical analysis

R737.9;R730.56

A

1671-8348(2010)09-1096-02

2009-09-17

2009-10-20)

?臨床研究?