原發性甲狀腺功能減退癥誤診17例分析

蒲永莉

(重慶三峽醫藥高等專科學校醫學系,萬州404020)

關于原發性甲狀腺功能減退(甲減)引起的相關性腎病和繼發于慢性腎臟疾病的甲狀腺功能減退國內外已有相關報道,但尚未引起臨床醫師的足夠重視,兩者之間容易誤診。1990～2009年,本院內分泌科收治原發性甲減患者92例,本文回顧性分析了其中因水腫、蛋白尿及腎功能異常等因素被誤診為慢性腎臟疾病17例,以加深對兩種疾病鑒別診斷的認識,指導臨床診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例患者中男4例,女13例。年齡38～67歲,中位年齡50歲。誤診時間為2個月至12年,中位時間3.6年。所有患者居住地均為非地方性甲狀腺腫流行區,無甲減家族史,其中8例有甲狀腺手術或131I治療史。

1.2 臨床表現及輔助檢查 17例患者均有不同程度的納差、乏力及皮膚粗糙,其中主訴為乏力納差者8例,雙下肢或顏面浮腫7例,腹脹伴食欲減退2例。7例患者甲狀腺Ⅱ度腫大,雙側對稱、質地柔韌;4例甲狀腺Ⅱ度腫大,質中偏韌,雙側可捫及結節;其余病例無明顯甲狀腺腫大。實驗室檢查:貧血10例(Hb:67～100 g/L);蛋白尿9例(尿蛋白+～++);腎功能損害12例(血肌酐127～141μmo l/L);低蛋白血癥 7例(血漿清蛋白:24～30 g/L);鏡下血尿 2例;血膽固醇升高 7例(7～8.9mmo l/L)。心電圖提示竇性心動過緩8例;S-T段低平2例;低電壓或低電壓傾向4例。B超顯示少或中等量腹水6例;雙側少或中等量胸水3例;少量心包積液2例。

1.3 誤診情況 17例中有5例因蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、血脂異常誤診為腎病綜合征;7例因貧血伴腎功能損害誤診為慢性腎功能衰竭;5例因水腫、蛋白尿或血尿、腎功能異常誤診為慢性腎小球腎炎。所有患者均曾采用利尿劑和激素治療,效果差。

1.4 確診及治療情況 17例患者最后均行 TT3、TT4、FT3、FT4及促甲狀腺激素(TSH)的放射免疫學檢查,一致表現為TSH升高,伴TT4和FT4降低,確診為原發性甲減。給予左旋甲狀腺素或甲狀腺素片替代治療及對癥處理,癥狀和體征逐漸緩解,住院時間為4～26 d。出院時復查尿常規及腎功能4例患者恢復正常,其余患者尿常規及腎功能均有好轉或未進一步惡化。現有11例患者仍在本院門診隨訪,均予甲狀腺激素長期替代,無不適,甲狀腺功能、尿常規及腎功能檢查均正常。

2 誤診原因分析

2.1 臨床表現有交叉 原發性甲減和慢性腎臟疾病均可以表現為乏力、納差、腹脹、水腫、貧血、低蛋白血癥、血脂異常、蛋白尿或腎功能異常。(1)原發性甲減因為甲狀腺激素缺乏,細胞間液中大量積聚透明質酸、黏多糖硫酸軟骨素和水分,造成黏液性水腫(非凹陷性水腫)。晚期由于長期甲狀腺激素不足導致腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生而出現蛋白尿或腎功能異常;同時伴隨腎臟血流量減少、腎小球濾過率降低和抗利尿激素增多而引起水鈉潴留(凹陷性水腫),故易誤診為慢性腎病[1]。(2)甲減患者由于淋巴回流緩慢、毛細血管通透性增加、漿膜腔黏蛋白和黏多糖的親水性、以及促甲狀腺激素(TSH)刺激漿膜腔中腺苷酸環化酶活性增加從而使玻璃酸酶分泌增多,可引起腹水、胸水、心包積液甚至關節腔積液,這更易與慢性腎病所致漿膜腔積液混淆。(3)甲減時由于甲狀腺激素缺乏,使骨髓造血功能受到抑制、紅細胞生成素減少,同時因胃酸缺乏致維生素B12、葉酸、鐵劑也相繼缺乏,故貧血較常見。亦易誤診為慢性腎性貧血。

2.2 兩種疾病可以伴隨發生 (1)甲減相關性腎損害:甲減本身可導致腎臟損害,亦可同時合并原發性腎臟損害,臨床上有時并不能完全區分開來。發病機制目前不完全清楚,可能與腎臟有效血流量降低以及自身免疫因素介導相關[2]。本組患者對甲狀腺激素替代治療效果較好,所有患者尿常規及腎功能在出院時均有改善或未再惡化(緩解率低可能與住院時間短有關),其中11例患者長期隨訪尿常規及腎功能均恢復正常,說明腎臟損害與甲減密切相關。而對于甲減合并原發性腎臟損害的患者,甲狀腺激素替代后不能完全糾正其尿蛋白和(或)腎功能異常,需要輔以糖皮質激素等治療。(2)繼發于慢性腎臟疾病的甲狀腺功能減退:慢性腎病由于腎小球濾過率下降也可以引起原發性甲減的生化改變,即FT4/TT4降低、伴TSH升高。但這時甲狀腺本身并無病變,因此甲狀腺 ECT掃描和彩色多普勒檢測形態和血流正常;不伴有甲狀腺功能減退的臨床表現;不需要甲狀腺激素替代治療;腎臟疾病所致甲減尿中T3、T4濃度明顯增加,而甲減相關性腎損害尿中 T3、T4含量很少;隨著蛋白尿的消失和腎病的好轉,甲狀腺功能的生化異常也能得到糾正[3-4]。

2.3 醫師診斷思路狹窄 就診時誤診醫師先入為主,只想到引起水腫、蛋白尿、腎功能損害常見的病因——腎臟疾病,且當治療效果不佳時也認為是情理之中,而不去考慮其他可能,忽略了甲狀腺疾病也可引起水腫、蛋白尿。醫生對甲減認識不充分,詢問病史不詳細,體格檢查不細致,造成對臨床資料如反應遲鈍、皮膚粗糙、毛發脫落、心動過緩、無血壓升高等表現的忽略,也是造成誤診的因素之一。

2.4 基層醫療條件有限 基層醫院內分泌檢查有限,尤其是放射性核素檢查在大部分鄉鎮級醫院均未開展。而部分患者經濟條件有限,未能早期及時到有條件的醫院診治,這也是誤診的原因之一。

3 經驗教訓

原發性甲狀腺功能減退癥可致多系統功能損害,臨床表現多樣,極易造成誤診,其引起的腎臟損害常被誤診為慢性腎病。但甲減患者有以下特點可與慢性腎病鑒別:(1)多不伴有高血

壓;(2)多為輕度蛋白尿;(3)較少發生嚴重低蛋白血癥;(4)尿常規很少有細胞管型;(5)漿膜腔積液中蛋白含量與膽固醇含量高;(6)尿毒癥不明顯;(7)用利尿劑效果差;(8)用甲狀腺素治療有效。因此,臨床醫師除應具備較強的責任心以外,還應不斷加強學習與總結,提高自身業務素質,開闊診斷與鑒別診斷的思路,對不明原因的水腫、蛋白尿患者除考慮常見的腎原性因素外,還應想到甲減的可能,在有條件的醫院做T3、T4、

TSH檢查即可確診。本文不足之處主要為臨床資料采集不夠詳盡,由于檢查條件和經費問題,大部分病例沒有完善甲狀腺相關抗體、甲狀腺影像學及腎臟病理活檢,限制了對疾病病因及機制的進一步深入了解。

[1]李學忠.甲狀腺功能減退癥22例誤診分析[J].中國實用醫藥,2008,3(25):87.

[2]Del G,Tapia L,Picazo B.Renal failure and acquired hypothy roidism[J].Pediatr Nephro l,2003,18(3):290.

[3]Collins M T,Remaley AT,Csako G,et al.Increased levothy roxine requirements preseting as“ inapp ropriate” TSH sec retion syndrome in a patient w ith nephrotic syndrome[J].JEndocrino l Invest,2000,23(6):383.

[4]曹鳳林,畢錚錚,谷光宇,等.原發性腎病綜合征相關性假性甲狀腺功能減退癥[J].天津醫科大學學報,2008,14(3):303.