垂體柄中斷綜合征1例

全會(huì)標(biāo),傅世華,陳文杰,李建軍

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,海口570311)

垂體柄中斷綜合征(pituitary stall interruption synd rome,PSIS)相當(dāng)罕見,作者發(fā)現(xiàn)1例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,男,27歲,因生長發(fā)育遲緩伴性不發(fā)育15年,于2008年10月24日入院。15年前開始發(fā)現(xiàn)患者生長遲緩伴性器官不發(fā)育,未長腋毛、陰毛。起病以來無多尿,有點(diǎn)怕冷。患者父母非近親結(jié)婚,分娩臀先露難產(chǎn),其妹妹發(fā)育正常。患者智力尚可,學(xué)習(xí)成績中下,無外傷史。入院檢查:身高150.5 cm,體質(zhì)量 39 kg,BP 90/60 mm Hg。體型較消瘦,顏面輕度浮腫,唇無胡須,無喉結(jié)。甲狀腺不大,心肺(-),腹軟,肝脾(-)。外生殖器幼稚型,雙側(cè)睪丸細(xì)小,無陰毛、腋毛。基礎(chǔ)激素測定:促黃體激素(LH)0.47 m IU/m L(正常參考值 1.24～8.62 m IU/m L,以下同),促卵泡生成素(FSH)1.74 m IU/m L(1.27～19.26 m IU/m L),雌二醇(E2)0.01 pmol/L(73.4～275.25 pmo l/L),睪酮(T)0.01 nmol/L(6.07～27.4 nmo l/L),泌乳素(PRL)175.44m IU/m L(55.9～278.36m IU/m L),促甲狀腺素(TSH)4.93μIU/m L(0.6～4.5μIU/m L),游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.91 pmol/L(1.86～6.43 pmo l/L),游離甲狀腺素(FT4)7.99 pmol/L(9.3～22.1 pmol/L),皮質(zhì)醇節(jié)律8∶00、16∶00、24∶00分別為69.96 nmol/L、57.11 nmol/L和51.3 nmol/L(240～ 618 nmol/L),ACTH(8∶00)24.31 pg/m L(25～100 pg/m L)。深睡1 h(1∶00)生長激素(GH)0.037 ng/m L(0.06～5.0 ng/m L),胰島素低血糖生長激素興奮試驗(yàn)不興奮,30 min 時(shí)患者出現(xiàn)低血糖癥狀,于 0、30、60、90、120 m in測定的血糖值分別為5.4 mmol/L、2.2 mmol/L、4.3 mmol/L、5.1 mmol/L、5.4 mmo l/L,相對(duì)應(yīng)的 GH值分別為0.039、0.044、0.026、0.031、0.041 ng/m L。 患者因經(jīng)濟(jì)等原因不同意進(jìn)一步作TRH、LHRH等興奮試驗(yàn)。生化檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、血脂正常。尿量約1 500 m L/d,尿比重 1.025。骨齡片示骨齡約14歲,各骨骺均未愈合。B超示雙側(cè)睪丸體積小,左睪丸20mm×10 mm×13mm,右睪丸22 mm×11mm×14 mm。染色體檢查為46,XY。垂體 MRI示:垂體偏小,上緣無隆起,垂體柄未見顯示,后葉部位未見明確高信號(hào),冠狀位在視交叉部位見小點(diǎn)狀高信號(hào)。診斷為垂體柄中斷綜合征,先后給予生長激素、潑尼松、左甲狀腺素鈉和絨毛膜促性腺素(HCG)、十一酸睪丸酮治療,出院后門診隨診。

2 討 論

PSIS在影像學(xué)(M RI)上表現(xiàn)為垂體柄缺如,垂體后葉異位,垂體后葉正常高信號(hào)消失,而在下視丘腦部位出現(xiàn)高信號(hào);由于下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體而表現(xiàn)為垂體前葉功能不全癥候群[1-2]。近年來隨著MRI的廣泛應(yīng)用,陸續(xù)有個(gè)案報(bào)告。有文獻(xiàn)報(bào)道,PSIS患者多為男性[3],出生時(shí)難產(chǎn)的發(fā)生率高[4]。本例患者出生時(shí)為臀位難產(chǎn),自幼生長發(fā)育遲緩伴明顯性不發(fā)育,生長激素水平低下,垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸和垂體-甲狀腺軸均顯功能低下,MRI示垂體偏小,后葉部位未見明確高信號(hào),垂體柄缺如,符合PSIS的診斷。

目前PSIS的確切病因尚未明確,先天發(fā)育異常可能是PSIS的主要原因。歸納其臨床特征如下:就診的主要原因是生長發(fā)育緩慢和第二性征不發(fā)育,有垂體前葉功能減退的臨床表現(xiàn),生長激素、垂體-性腺軸、垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺功能功能均減退且不被興奮,垂體后葉功能正常,多數(shù)就診患者為青少年,出生時(shí)往往有難產(chǎn)史,男性多于女性,智力基本正常,骨齡較落后,垂體 MRI:垂體柄消失,未見正常的后葉高信號(hào),第三腦室漏斗窩附件可見高信號(hào)。

PSIS患者垂體后葉高信號(hào)消失,但存在異位的神經(jīng)垂體,垂體后葉功能是正常的,沒有中樞性尿崩癥,下丘腦分泌的抗利尿激素可能通過移位的神經(jīng)垂體束運(yùn)輸并儲(chǔ)存在某部位,M RI提示的異位高信號(hào)即為異位的神經(jīng)垂體,視交叉下是最常見的異位部位,后者能正常接受滲透壓、血壓等調(diào)節(jié)發(fā)揮生理作用,因而臨床上無中樞性尿崩癥癥狀[5]。

本病需注意與以下幾種疾病相鑒別:(1)特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退(IHH),其主要特點(diǎn)以性腺功能減退為主要表現(xiàn),部分患者合并嗅覺障礙,部分合并某些先天性臉中線或肢體畸形。另有少部分患者合并生長激素缺乏,呈類宦官體型,存在多種先天性缺陷,包括隱睪;有選擇性垂體-性腺軸功能減退,LH、FSH、睪酮均明顯低下,其他軸系正常;青春期后發(fā)病者一般在20～30歲,其睪丸體積可接近正常,繼發(fā)不育癥;染色體核型正常;骨齡在兒童期通常不延遲,但是患者到達(dá)性類固醇激素分泌增加刺激骨齡成熟的年齡后就不再正常發(fā)展了,出現(xiàn)骨齡延遲;垂體MRI檢查無明顯異常。(2)肥胖性生殖無能綜合征(Frohlich syndrome),該病發(fā)病率無明顯性別差異,體型肥胖,下丘腦部位通常存在腫瘤或炎癥,部分患者有顱腦外傷或手術(shù)治療史,患者性發(fā)育不全同時(shí)可伴有其他下丘腦綜合征的表現(xiàn)(如嗜睡、尿崩癥、智力低下等),其他腺垂體激素常無異常,影像學(xué)檢查垂體柄存在。(3)特發(fā)性垂體性侏儒癥,該病的主要特點(diǎn)是生長速度緩慢,3～5歲后身高差別與同齡兒童逐漸顯著,如伴有促性腺激素缺乏而無青春期發(fā)育者可與PSIS相似,但此類患者成年身高一般不超過130 cm,身材勻稱,智力較好,垂體MRI可見垂體柄和正常后葉高信號(hào)。(4)垂體前葉功能減退,表現(xiàn)為性發(fā)育遲緩,甲狀腺功能減退,腎上腺皮質(zhì)功能減退,GH缺乏(兒童發(fā)病可致侏儒癥),本病常有原發(fā)病(顱內(nèi)感染、出血、腫瘤,顱腦外傷、手術(shù)或放射治療史等)可查證,M RI垂體柄正常。

由于本病病因仍不清楚,治療上主要針對(duì)垂體前葉功能減退,使用垂體前葉激素替代治療。同時(shí)存在腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退者,皮質(zhì)激素的使用原則上應(yīng)早于甲狀腺激素或同時(shí)使用。如用生長激素應(yīng)先于性激素使用,因過早應(yīng)用性激素可加速骨骺閉合,影響最終身高。

[1]V ijayanand P,Mahadevan S,Shivalan S,et al.Pituitary stalk interrup tion synd rome(PSIS)[J].India J Pediatr,2007,74:874.

[2]Rottembourg D,Linglart A,Adamsbaum C,etal.Gonadotrophic status in ado lescents with pituitary stalk interruption syndrome[J].Clin Endocrinol(Ox f),2008,69:105.

[3]Tauber M,Chevrel J,Diene G,et al.Long-term evo lution of endocrine disorders and effect of GH therapy in 35 patients with pituitary stalk interrup tion synd rome[J].Horm Res,2005,64:266.

[4]Pinto G,Netchine I,Sobrier M L,et al.Pituitary stalk interrup tion syndrome:a clinical-bio logical-genetic assessment of its pathogenesis[J].J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3450.

[5]葉紅英,李慶華,吳晞,等.5例垂體柄中斷綜合征的臨床診斷[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24:483.