關于急性腦血管病致心臟損害的討論

喬波

(吉林省梅河口市友誼醫院內科 吉林梅河口 135000)

急性腦血管病可致心臟損害。早在1937年由Dozzi首先報告了急性腦血管病可出現心功能障礙［1］,此后引起了了諸多臨床工作者的關注,并進行了大量臨床研究與動物實驗。在不同時期、不同文獻及不同作者中,曾用過腦心綜合征、腦心反應綜合征[2]、腦內臟綜合征[1,3]、心腦卒中綜合征,但較多作者習慣稱之為腦心綜合征。然而,現仍無權威性統一命名,且對其臨床意義的研究尚不夠深入。筆者對國內近10年的神經、精神科有關文獻進行了復習,就有關問題綜合討論如下。

1 急性腦血管病致心臟損害的發病機理

由于腦部急性病變,腦組織損傷,周圍區水腫,顱內壓增高,致植物神經調節功能紊亂;也由于下丘腦-網狀結構和相關的垂體-腎上腺系統障礙而導致神經、體液調節功能紊亂,引起心血管痙攣,影響心肌血供,致心肌缺血、損傷,使心肌復極化發生改變,心電圖可有T波、ST段改變,甚至由于心肌壞死,心電圖有心肌梗死的改變;亦可引起不同程度的起搏、傳導系統的功能改變而誘發各類心律失常,甚至還可發生心力衰竭。近10年來人們亦注意到急性腦血管病發作時,可引起全身血管內皮的激惹,使其合成與分泌生物活性極強的物質,參與急性腦血管病的發病過程。有關文獻報道,腦梗死患者在發病4周內血漿內皮素(ET)含量明顯高于對照組(P＜0.05)［4］,內皮素是縮血管作用最強的生物肽。當局部血管受損時,可使全身血管內皮細胞釋放ET量明顯增加。腦缺血時影響下丘腦,使加壓素、腎上腺素分泌量增加,而腎上腺素能促進內皮素合成與分泌,使其量增加,縮血管作用更進一步增強,進而使相關臟器與組織缺血、損傷更加嚴重,心肌損害更加明顯,甚至發生心肌壞死或心功不全。實驗也證明,缺血會加重脂質過氧化,代謝過程中產生更多更好的自由基,加重相關缺血臟器、組織、血管內皮的損害及其功能障礙,加速病理經過。亦有研究,由于3、4磷酸肌醇脂能促進細胞外鈣內流,造成心肌細胞的鈣超載,更加重心肌形態與功能的損害,進而引發了在急性腦血管病基礎上的心臟形態與心功能損害為主的一系列臨床表現。總之,急性腦血管病致心臟損害的發病過程是一個多參與的復雜的病理生理過程。

2 急性腦血管病致心臟損害的臨床表現

除了急性腦血管病的臨床表現外,尚表現有心臟形態與功能受損的癥狀、體征、心電活動異常或伴心肌酶的升高等。急性腦血管病者,多有不同程度的意識及感覺障礙,所以相關的臨床癥狀及體征反映多不確切,需認真觀察,否則易被漏診。一旦發生心功能不全,患者多表現煩躁不安、呼吸急促、皮膚及粘膜發紺、多汗甚至潮冷、咳泡沫樣痰、心肺聽診心率增快、節律不齊、奔馬律、交替脈及雙肺濕羅音、血壓增高或降低等。心電監測常見ST段、T波異常及心律失常。有作者統計腦梗死有上述改變占96.37%。以ST-T改變、短陣房速、室性早搏或竇性心動過緩多見。有記載心肌梗死占1.76%,亦有作者指出腦梗死致心肌梗死約為5.88%,較腦出血2.46%為高,差異顯著[3]。可能由于腦梗死者冠狀動脈同時受累較多有關。有人還指出發生心肌梗死者,多為小灶心肌梗死,心電圖多以ST-T改變及心律失常多見,ST段抬高、壓低或僅有R波變小,ST改變持續較久,T波可呈規律性演變,稱為無Q波性心肌梗死,臨床上常伴心功不全或心肌酶升高。此點與筆者觀察到的情況相同。國外學者發現,此類心肌梗死多為多支冠狀動脈病變,且有反復發生的傾向,如不系統監測心電圖、心肌酶并結合臨床很容易漏診及誤診。此與筆者觀點一致。國內胥氏研究急性腦血管病200例心電圖與酶學變化,發現在65例中有22例CK增高,占33.8%,LDH增高者63例,占49%,說明急性腦血管病者不僅可引起心肌缺血損傷的心電圖改變,還可引起相應的酶學改變,這可能與相當程度的心肌損傷或發生心肌壞死有關。筆者認為:上述變化對判斷心肌損傷的程度提供了重要依據,對指導臨床采取相應診療措施具有重要意義。

3 診斷與治療

諸多文獻認為,急性腦血管病致心臟損害的臨床表現多不明顯,主要依靠病史、心肌酶及心電圖等輔助檢查予以診斷。關于這方面的治療在所查閱到的文獻中較少討論,僅概括提及可降低顱內壓,交感神經緊張度增高者可選用β-受體阻滯劑,迷走神經緊張度增高者可選用阿托品,室性快速性心律失常者可選用利多卡因。筆者認為急性腦血管病引起心臟損害程度不同,對心電活動、心功能的影響不同,重者會嚴重干擾急性腦血管病治療的順利進行,進而影響預后,增加病死率,因此臨床上對其治療的研究應更加深入。需研究如何早期發現、早期采取有效治療措施,保證急性腦血管病治療的順利進行,這對降低致殘率、病死率具有重要意義。

[1]劉麗坤,黃益興.急性腦血管病與腦心反應[J].腦與神經疾病雜志,1996,4(4):229.

[2]司志國.急性腦血管病24h動態心電圖觀察[J].中華神經精神科雜志,1998,21(26):346.

[3]沈琳,王慧潔.急性腦卒中患者動態心電圖分析[J］.卒中與神經疾病,2001,8(6):376.

[4]薛慎武,張兆巖.老年性急性腦梗死血漿中不同ET水平與心電圖異常關系[J].腦與神經病學雜志,1993,5(1):47.