重度顱腦損傷高鈉血癥患者的護理

徐雅娟

(蘇州木瀆人民醫院 江蘇蘇州 215101)

高鈉血癥又稱缺水綜合征是指血清鈉測定值>145mmol/L的臨床常見電解質紊亂狀態。由于重度顱腦損傷患者病情復雜,一旦并發高鈉血癥時更加兇險。高鈉血癥多發生于病后(4.8±1.9)d,持續(8.7±4.8)d,且高鈉血癥患者血鈉越高,上升速度越快,預后越差,尤其是GCS評分≤5分者,預后極差[1]。當出現高鈉血癥時,血漿滲透壓增高,會引起神經細胞脫水,對腦細胞代謝及生理功能產生影響,使原有病情趨向惡化,而為糾正高鈉血癥而補充低滲液體又可能引起腦細胞水腫而使治療更趨復雜化,因此越來越受到臨床醫生及護理的關注。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月至2009年12月收入ICU監護的神經外科患者219例,其中有45例發生高鈉血癥。45例患者中年齡40～76歲,男28例,女17例。患病原因:交通傷31例,高處墜落傷5例,打傷2例,高血壓腦出血7例。患者均神志不清,呈淺-深度昏迷。入院GCS評分3～5分32例,6～8分13例。行開顱血腫清除術43例,非手術治療2例。

1.2 方法

所有患者入院后及手術后均于24h內、第3天、及1周測電解質,1d內連續2次血鈉>145mmol/L,診斷為高鈉血癥。

1.3 結果

24h出現高鈉血癥3例,48h內出現8例,72h內15例,72h外19例。入院后24h再次GCS評分≤5分38例。所有患者住院期間均曾使用甘露醇、速尿或白蛋白等脫水治療。12例患者在術中、術后曾使用高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液治療。

1.4 轉歸

219例患者中高鈉血癥45例,發生率20.5%。死亡5例,自動出院101例,轉上級醫院8例,轉普通神經外科病房105例。

2 發病原因

(1)昏迷患者喪失渴感,不能自己飲水,致進水不足重度顱腦損傷患者常伴發發熱、大汗、嘔吐、過度換氣,使體內水分大量丟失,造成機體水平衡紊亂,導致低血容量高鈉血癥;(2)由于考慮腦水腫加重,輸液量受到人為限制,有效血容量往往相對不足[2];(3)顱腦損傷急性期顱內壓增高,大量使用髓袢利尿劑喝滲透性利尿藥造成高鈉血癥。資料表明,甘露醇每日用量>100g(大劑量)易出現高滲血癥[3];(4)頭部創傷或大量腦出血患者,神經外科手術,使下丘腦-神經垂體受損,使促腎上腺皮質激素/抗利尿激素(ACTH/ADH)分泌失衡,ACTH功能亢進,致腎臟滯鈉排鉀,導致血鈉升高,其實質是一種神經源性高滲透壓癥;(5)各種引流液的丟失,如胃腸減壓、腦室引流、腦脊液漏、痰液等,使血鈉進一步升高。

3 治療

(1)經發現高鈉血癥,立即停止含鈉液體輸入。停用滲透性利尿劑和糖皮質激素。

(2)計算補液總量[血清鈉測定值(mmol/L)-142]×體重(kg)×常數+150mL(常數男性為4,女性為3)[4],24h內補半量,48h以上補充完畢。

(3)每天液體量可控制在2000～2500mL,予鼻飼白開水或流質營養劑,以補充部分液體,減少靜脈液量。

(4)糾正高血鉀、低血鉀、高血糖等合并癥。

(5)一般治療:抗感染、止血、防治上消化道出血、應用腦細胞活性藥物、營養支持治療。

(6)連續性血液凈化治療法(CBP)給糾正高鈉血癥提供了新的方法。

(7)血鈉高于160mol/L時,給予垂體后葉素6U,皮下注射,每日2次,垂體后葉素系從動物垂體后葉提取的水溶性成分,抗利尿激素(ADH)是其主要成分,治療腦出血并發的高鈉血癥作用確切[5]。

4 護理

4.1 觀察與記錄

(1)據臨床表現判斷病情變化,在受傷后3～7d顱腦損傷性腦水腫反應達到高峰,而此時因甘露醇等脫水藥物的使用,容易發生水電解質紊亂,從而進一步加重腦水腫,使患者昏迷加深,四肢肌張力增高,甚至抽搐,臨床癥狀無特異性,極易被原發癥狀掩蓋或混淆。因此護理工作中對電解質紊亂的早期判斷與觀察極為重要。①顱腦損傷經過手術、脫水、利尿、營養支持等治療后,意識狀態逐漸好轉后,若意識狀態再次加深,或無好轉而持續加重,則應考慮水電解質紊亂的可能。②持續2d尿量超過3500mL者。③反復高熱持續2d者都應及時通知醫生查電解質,并遵醫囑做出相應處理。

(2)在治療過程中嚴密觀察生命體征變化,及時調整特殊用藥的輸注速度;重度顱腦損傷患者除按特級護理常規觀察T、P、R、BP、血氧飽和度外,還需特別注意觀察患者意識障礙程度以及發展趨勢;瞳孔及各種反射情況,發現病情變化,及時報告醫生,復查腦CT、血清鈉、血糖、血滲透壓、血氣分析、尿量、尿比重。

(3)記錄出入液量,入量包括鼻飼流質及靜脈輸液的量,出量包括尿液、各種引流液、痰液、各種滲出液、糞便及嘔吐物,被排泄物、滲出物浸濕的敷料應認真稱重,為治療提供參考依據。計算出量時還應考慮不顯性失水,包括皮膚及呼吸道失水(出汗多的患者應做特別記錄),護理人員應每8小時統計出入量1次,發現出入不平衡時報告醫生調整補液方案,以保證出入量平衡。

4.2 補液護理

(1)補液首選的途徑是胃腸營養管內輸入。昏迷者盡早行鼻飼,每2～3小時予溫開水或蒸餾水200mL鼻飼。利用腸黏膜在脫水、高滲狀態下能夠迅速吸收水分的生理調節作用,以補充自由水的丟失[6],從而解決了大量輸液加重心臟負擔的問題,且能在最短時間內糾正高鈉血癥對患者造成的損害。為保證患者能有效治療高血鈉又不致發生鼻飼返流與誤吸,應注意:①鼻飼時將患者床頭抬高30～45°呈半臥位,可減少胃內容物返流。②每次鼻飼前先檢查胃管的位置及胃潴留情況,如胃潴留超過150mL時停止鼻飼;或將潴留的胃內容物抽凈后重新注入溫開水或蒸餾水。③鼻飼后30min避免吸痰,避免搬動。④鼻飼液體溫度開始可在35～40℃之間,以后逐步過度到室溫狀態,若發熱患者則直接用室溫下的涼開水。⑤注意觀察腸鳴音,鼻飼溫水對腸道功能的要求不高,在腸鳴音極弱的情況下仍可使用,如腸鳴音消失,可暫停鼻飼。⑥對明顯顱內高壓患者,在鼻飼以后注意觀察患者有無躁動不安、嘔吐、抽搐等癥狀,如出現上述癥狀,應及時通知醫生,并給與相應的處理。⑦長期留置胃管者,每7天更換至另一側鼻孔留置,以減少鼻竇炎的發生。⑧對煩躁的患者應特別注意胃管的固定和保護,注意約束帶的使用,防止意外拔管和墜床的發生。

(2)其次是靜脈輸液,液體以保持出入量的平衡為準則。給予限鈉補液治療,以促進鈉的排出。根據患者高鈉血癥的原因區別對待。在糾正高滲狀態時不宜過快,否則輸入過多低滲鹽水或不含電解質溶液后可引起痙攣現象,故一般主張在48h內糾正高滲狀態較為安全。

4.3 準確采集標本,嚴密觀察各項生化指標變化,及時調整藥物劑量

保持水、電解質及酸堿平衡。高血鈉患者需要每4小時監測電解質、血漿膠體滲透壓、及血氣分析。抽血應在未輸液前或輸液肢體對側抽血,不能在靜脈留置針、深靜脈置管處采血,避免因采血不當而造成誤差。測定24h尿鈉應收集清晨7:00至次日清晨7:00的尿量,收集的容器應清潔干燥,收集標本前先在容器內加1%甲醛防腐劑(5～10mL),每次收集尿液后容器上應及時加蓋并放于陰涼平穩處。尿液與血液一起送檢,以利于結果的對照。

4.4 動態尿量監測

動態尿量監測儀監測每小時尿量變化,監測尿滲透壓、尿比重、尿色。嚴密觀察患者有無皮膚彈性下降、干燥,出汗減少,吞咽困難,聲音嘶啞,心率加快等脫水表現。

4.5 基礎護理

(1)床單位保持整潔干燥,堅持每2～4小時翻身1次,防止褥瘡發生。加強皮膚護理,每天溫水擦浴2次。

(2)做好口腔護理,觀察患者口腔黏膜的變化選擇合適的口腔護理液,防止口腔潰瘍。

(3)高熱者及早予以降溫,我們用冰毯冰帽既可達到有效的降溫作用和保護腦細胞的作用又能減少水分丟失。

(4)做好泌尿系統護理,保持尿液引流通暢,消毒尿道口,會陰護理每日2次,定時夾閉和開放導尿管進行膀胱功能鍛煉,嚴格無菌操作,防止泌尿系統感染。

(5)預防消化道出血,重度顱腦損傷患者并發急性上消化道出血發病率較高,因此及早足量給予抑酸劑治療,同時行胃腸減壓,觀察胃管內引流液的顏色和量,及時判斷胃出血情況,必要時停止鼻飼,使用止血藥物。

(6)嚴格環境消毒,加強病房管理。及時、妥善處理醫用廢物,預防院內感染的發生。

5 結語

重度顱腦損傷的發病率呈逐年上升趨勢,高鈉血癥是顱腦損傷后常見的并發癥。而通過臨床醫療和護理干預措施,預防和減輕高鈉血癥的發生,對重度顱腦損傷的預后,減少患者的死亡有重要意義。

[1]曹樟泉,胡靚.重型顱腦損傷高鈉血癥57例臨床分析[J].浙江實用醫學,2004,9(5):315.

[2]譚植華,劉麗君.重度顱腦損傷高鈉血癥24例分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(2):298.

[3]朱海英,宿英英.重癥腦卒中患者并發高滲血癥的危險因素[J].中華神經科雜志,2006,39(11):762～764.

[4]宋長江.高血壓性腦出血并發高鈉血癥的治療[J].臨床合理用藥,2009,2(18):72.

[5]潘寶根,李鋒,倪海濤.腦出血患者重度高鈉血癥的治療體會[J].河北醫藥,2008,30(10):1547.

[6]鄭誠東,王圣祥,蔣建章.鼻飼溫開水搶救腦梗死合并高滲綜合癥26例[J].神經疾病與精神衛生,2003,3(5):377.