中心靜脈導管胸腔留置引流128例胸腔積液及自發性氣胸臨床應用

郭燕蓉 茆建國

寧夏省銀川市解放軍第五醫院（750004）

胸腔積液病因復雜，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液，可出現于多種疾病；自發性氣胸為臨床常見疾病。臨床上傳統的治療方法是胸腔穿刺術或胸腔閉式引流抽取或引流胸腔積液及氣體，該方法因需要反復穿刺，往往會出現胸膜反應、肺損傷、出血、復張后肺水腫等并發癥，而胸腔閉式引流并創傷相對較大，引流胸腔積液的胸管多為28或32號，置管后患者的疼痛感明顯，并需帶水封瓶而影響下床活動，甚至劇烈咳嗽咯痰，這不利于患側被壓縮肺組織的復張，積液不易排凈，肺組織不易復張必然造成胸管留置時間延長，創口感染機會增加。少數體質差的患者不能耐受。寧夏省銀川市解放軍第五醫院自2003年10月至2009年5月采用靜脈導管胸腔留置引流治療胸腔積液及氣胸，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組128例均為寧夏省銀川市解放軍第五醫院2003年10月至2009年10月中等量以上胸腔積液及肺壓縮40%的自發性氣胸住院患者。其中男性72例，女性56例。年齡在16～78歲，平均52歲。其中胸腔積液102例，根據胸部x線或CT檢查胸腔積液位于右側52例，左側例39，雙側11例。中等量積液43例，大量積液59例；結核性57例，癌性32例，其他13例。自發性氣胸26例。

1.2 方法

采用一次性中心靜脈導管作為胸腔置導管。治療前向患者交待置管的治療目的、置管過程、術中注意事項，以消除患者緊張情緒，積極配合。胸腔積液患者取騎坐位，根據B超定位，一般取腋后線第7～8肋間為穿刺點；氣胸患者取半臥位，一般選擇患側鎖骨中線外1cm第二肋間為穿刺點。局麻后胸穿置入導引鋼絲，再置入深靜脈導管，置入深度10～15cm。用6cm×7cm透明敷帖將導管固定于胸壁，再用腹帶固定,管后每日抽液或抽氣1～2次，每日最大量1200mL，抽液時任何體位均可，以保證抽液（氣）順例。抽液后用鹽水或稀釋肝素（血性胸水）封管，肝素帽封管，患者不制動。待胸片證實胸腔積液或氣體已抽凈，肺已復張后拔除導管，57例結核性胸腔積液胸腔注射異煙肼、地塞米松、尿激酶、利福霉素等藥物，32例腫瘤性胸腔積液患者經導管胸腔內給予順鉑或巖舒等藥物。經B超證實胸腔內無胸水或氣體時拔管，拔管時用滅菌輸液貼封貼穿刺點即可。

2 結 果

128例患者均一次留置導管成功，未出現并發癥。置管期間除3例患者因護理不當引流管脫出而行再次置管外，導管留置時間5～58d，平均18.6d。未出現出血、感染、損傷及醫源性氣胸等并發癥，患者不用制動，可帶管活動，安全、方便，引流效果滿意。

3 討 論

胸腔積液病因復雜，任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液，可出現于多種疾病；自發性氣胸為臨床常見疾病，呼吸系統常見急癥之一。臨床上傳統的治療方法是胸腔穿刺術或胸腔插管閉式引流抽取或引流胸腔積液及氣體，該方法因需要反復穿刺，往往會出現胸膜反應、肺損傷、出血、復張后肺水腫等并發癥，而胸腔閉式引流并創傷相對較大，引流胸腔積液的胸管多為28或32號，置管后患者的疼痛感明顯，并需臥床而影響下床活動，甚至劇烈咳嗽咳咯，這不利于患側被壓縮肺組織的復張，積液不易排凈，肺組織不易復張必然造成胸管留置時間延長，創口感染機會增加，少數患者不能耐受。而采用中心靜脈導管胸腔留置引流治療胸腔積液或自發性氣胸，避免了傳統方法的不足。中心靜脈導管組織相容性好，管壁具有一定張力，內壁光滑不易堵塞，端口圓滑不易刺破胸膜導致出血、氣胸等并發癥[1]使用中心靜脈導管做胸膜腔閉式引流可使患者及醫師雙方受益[2]，中心靜脈導管的放置實際類似于一次胸腔穿刺，創傷很小，較細的管徑使得放管后患者疼痛感較輕，即使將此導管于背部放置，患者仍可平臥位睡眠。放管后可以定時抽水或抽氣，必要時也可以連接水封瓶持續引流，對于大量胸腔積液影響呼吸的患者常用此法，而較多采用的是抽液或抽氣后封管，以后按需分次抽取胸腔積液或氣體，這樣既防止短時間排出大量胸液或氣體引起的復張性肺水腫，又可提高患者生活質量，利于患者咳痰及做深呼吸運動，利于肺復張。在本組病例中，除1例膿胸患者因置管第5天管腔阻塞改用粗胸管引流、3例患者因護理不當引流管脫出而行再次置管，95%非腫瘤患者應用深靜脈導管引流后經B超證實胸腔積液已排凈或經胸部X片證實氣體吸收，肺部復張，達到了治療目的；80%以上的腫瘤患者胸水得到控制。中心靜脈導管胸腔留置引流治療胸腔積液或自發性氣胸有簡便、安全、創傷小，痛苦少，患者活動方便，減少并發癥，腔內用藥方便，容易被患者接受。但在選擇病例時因掌握其禁忌證[3]：①胸外傷早期（12h內）即發現中等量以上的胸腔積液。此時應考慮到胸內可能存在活動性出血，須用大號胸管做胸腔閉式引流，既能實時觀察出血情況，又不致使血凝塊阻塞引流管；②膿胸，此類患者胸液較稠厚，其中纖維素含量較高，易阻塞深靜脈導管，同樣宜使用大號胸管引流；③凝固性血胸，如操作前的胸腔B超提示有大量血塊，而液性暗區很小，則無法有效引流。另外對于結核性胸腔積液出現大齡=量纖維分隔的患者因慎重置管。同時在實際操作中應注意：①治療前向患者交待胸腔置管的治療目的、置管過程、術中注意事項，以消除患者緊張情緒，積極配合。②成功置管后，反復抽液，特別是胸液減少時，常常遇到抽液或抽氣不暢，可用生理鹽水反復沖洗管道，大部分可恢復通暢，也有相當部分患者可能為肺膨脹后頂住了導管口，或導管彎折，可讓患者改變體位或改變抽液時間。如必要可胸部透視確實管道在胸腔內，并可將導管抽出1～3cm，但應記住置入管道深度，用防止將導管拉出胸腔。②每次抽液后應用生理鹽水或肝素稀釋液（血性胸水）2mL封管，防止管道堵塞。③經導管抽液或抽氣時，患者可變換體位，利于抽液或抽氣，抽液后，要求患者加強深呼吸，用力咳痰，適當下床活動，抽氣后應適當限制活動，并配合吹氣球等活動以促進肺膨脹，④胸穿置入深靜脈導管后用透明敷帖將導管固定于胸壁，再用腹帶行外固定，借助腹帶的彈性，即增加固定效果，又不影響患者活動。中心靜脈導管是胸腔積液及自發性氣胸引流的安全、便捷、有效的方法。

[1] 張翼.中心靜脈導管治療結構性胸腔積液的臨床觀察[J].臨床肺科雜志,2005,10(5):601.

[2] 孫秀娥,李海東.中心靜脈導管行胸腔閉式引流治療氣胸[J].實用醫技雜志,2008,15(3):361-362.

[3] 林海平,楊異,吳偉銘等.深靜脈導管在胸腔積液引流中的應用[J].中國醫藥導刊,2009,1(11).