外傷性脾破裂的診治體會

于利劍

哈爾濱市香坊區黎明鄉衛生院（150046）

脾臟是一個含血豐富的實質器官，質地較脆，易受外力致傷，其損傷發生率占腹內臟器損傷的首位。

哈爾濱市香坊區黎明鄉衛生院1982至2002年近20年收治外傷性脾破裂147例，現就其診斷與治療進行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男性115例，女性32例，年齡9～56歲，平均29.3歲；開放性脾損傷3例，閉合性損傷144例，閉合性損傷占98 % o受傷原因：交通肇事78例，打架斗毆29例，跌傷及墜落傷27例，重物積壓等其他傷13例；傷后就診時間30min～20d，在傷后48小時以上就診12例；損傷情況及程度：合并顱外傷7例，合并骨盆骨折5例，合并肋骨骨折及胸腰椎骨折12例，合并血氣胸2例，合并肝破裂3例，其他合并傷7例，合并1處以上臟器損傷9例，單純脾破裂102例；程度：工級23例，n級49例，m級57例，N級18例。

1.2 診斷

患者有左上腹或左季肋部創傷史及不同程度左上腹痛、急性貧血、腹內出血及腹膜刺激征及其他合并傷癥狀，其中休克67例，休克率45.5%，診斷性腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，陽性率95.3%；B超檢查97例，陽性率93.8%；CT檢查7例，陽性率100 %。

1.3 治療及結果

非手術治療13例，治愈9例（其中4例因癥狀體征加重轉手術治療），治愈率69.2%；手術治療138例，其中全脾切除108例，清創止血、局部凝血酶及粘膠止血3例，修補加明膠海綿或帶蒂大網膜填塞12例，脾部分切除5例，脾動脈結扎加脾段切除7例，脾動脈結扎加脾修補3例，脾切除后脾組織移植4例；治愈136例，治愈率97.8%，死亡2例（其中術中死亡1例）死亡原因與嚴重的復合傷，長時間休克有關，最后死于多器官功能衰竭。隨訪97例，其余失訪，其中1例兒童因暴發感染死亡，其余隨訪均健康，隨訪1～3年。

2 討 論

2.1 診斷

外傷性脾破裂的診斷并不困難，絕大多數有明顯的外傷史，多數病例有不同程度的腹痛及左腹壓痛，腹膜刺激征及休克表現，能很快做出診斷，嚴重的多發傷及輕微的脾損傷、延遲性脾破裂診斷較困難。主要有下列原因：①腹外傷合并多發傷情況危重，互相干擾易被臨床表現復雜或腹外其他癥狀所掩蓋，而忽視了全面觀察；②延遲性脾破裂大多數先為包膜下破裂，大多數傷后48h后才出現癥狀約50%患者可在傷后10d才出現臨床癥狀，還有少數患者脾破裂后由于周圍組織包繞而形成局限性血腫，未能及時診斷，以后再度破潰引起大出血[1]。

就如何提高確診率，筆者體會：①詳細詢問有上腹或左季肋部創傷史；②認真細致的體格檢查，特別是左季肋部檢查，如皮膚損傷或皮下血腫、肋骨骨折、注意觀察血性腹膜炎體征，甚至可以做肛查直腸前壁是否飽滿；③動態觀察血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細胞比容的變化；④特別強調B超檢查，B超檢查診斷脾外傷具有準確性高、操作迅速方便、無痛、不受傷情危重限制、可動態觀察、易于重復對比等優點，可以發現脾臟裂痕和腹腔積血，脾周邊有邊界清晰，形態不規則的液性暗區，脾影中斷或雙重脾輪廓影，當包膜下存在積血時，可顯示脾內液性暗區，并可早期提示DRS診斷[3]，且無損傷性。⑤腹腔穿刺或腹腔灌洗檢查，簡便、易行、是最常用的診斷方法，也是腹部閉合性損傷診斷的標準，文獻報道陽性率98%本組行腹腔穿刺及腹腔灌洗127例，陽性率95.3%。結合B超確診率更高。⑥腹部CT檢查對診斷脾臟實質破裂或包膜下血腫準確率很高，本組CT檢查7例陽性率100%，因其價格昂貴，較少使用。⑦腹部X線檢查，如發現左肋骨骨折對本病診斷有很大幫助[2]。

2.2 治療方法選擇

2.2.1 非手術治

療隨著現代醫學技術的發展，對于傷情并不十分嚴重，生命體征波動不大，收縮壓穩定在90毫米汞柱以上者或休克患者輸液輸血后，收縮壓穩定在90毫米汞柱以上者，經B超或CT證實的單純性脾破裂，一處或多處較表淺的裂口或邊緣裂口，腹腔液性暗區少量，相當于n級損傷，年齡在18歲以下者，可先行保守性治療，主要措施包括絕對臥床休息，禁食、胃腸減壓、輸液、輸血、止血，嚴密觀察血壓、血紅蛋白、紅細胞比容、動態B超檢查及腹腔灌洗。本組治療13例，治愈9例，4例因治療過程中腹痛、壓痛加重、血壓不穩定而轉手術治療，筆者認為非手術治療適應證：①青少年患者；②非開放性鈍挫傷；③僅單純性脾外傷，無其他腹內臟器損傷；④腹痛不劇烈腹膜炎體征不明顯，無腹脹；⑤腹內出血征不明顯，血液動力學指標穩定；⑥臨床癥狀漸好轉，B超血腫不擴大。

非手術治療的主要危險在于內出血未能控制或再度出血，如有下列情況之一者必須中轉手術：①腹痛、壓痛加重、出現腹膜刺激征者；②24h內輸血量大于每公斤體質量30mL，血液動力學指標不穩定者；③24h紅細胞比容下降＞0.06或紅細胞比容降至0.25者；④觀察期間發現更嚴重腹內損傷者。非手術治療對青少年病例治愈率高但能否保留脾臟功能，還有待探討[3]。

2.2.2 手術治療

以前脾破裂手術治療，基本上均以脾切除為主，但近年來，隨著醫學技術發展，人們對脾臟的抗菌感染和抗腫瘤的免疫功能有了深刻的認識，因此保脾手術越來越受重視，尤其在兒童更是如此。筆者根據脾破裂的程度，結合病情狀況，嚴格掌握各種適應證，可采取不同的手術方法。

[1] 張建國,秦華東,席桂華,等.延遲性脾破裂的診斷與治療[J].中國急救醫學.2006,16(5):52-53.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家驪外科學[M].上冊.第五版.北京:人民衛生出版社,2002,1024-1025.

[3] 李建平,童榮源.延遲性脾破裂17例臨床報告[J].中華創傷雜志,2002,8(2):112-113.