剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠14例臨床分析

余任秀 張生平

湖南省常德市婦幼保健院婦科（415000）

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠，較為罕見，可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發癥。隨著剖宮產率的不斷增加，CSP的發生率呈上升趨勢。因CSP的早期臨床表現無特異性，易誤診、誤治，往往在人工流產或清宮時發生不可控制的大出血、甚至危及生命需行子宮切除，使患者因此失去生育功能。近年來，隨著人們對該疾病認識水平的提高和超聲技術的發展，常德市婦幼保健院對這種特殊部位妊娠的治療有了很大的改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

統計2003年3月至2008年12月經門診診斷為子宮切口瘢痕處早期妊娠而收入院的14病例。年齡25～41歲，平均（28.53±3.68）歲，既往平均孕次2～5次，距上次剖宮產時間1～17年，平均（4.38±3.14）年。停經時間為42～63d，平均（49.86±6.12）d，血β-HCG均高于正常，平均（3567±676.13）U/L，生命體征平穩，肝腎功能、凝血功能、血常規均正常。

1.2 診斷標準及分型

1.2.1 診斷標準

以1997年Godin等[1]首次根據剖宮產瘢痕早期妊娠的B超影像提出的標準：①宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕處。③妊娠囊/包塊與膀胱之間子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷。④CDFI顯示妊囊周圍或包塊周圍有血流，流速增加，阻力指數（RI）降低，一般＜0.4～0.5。⑤附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。

1.2.2 分型

依據Vial等[2]的理論及診斷標準，常德市婦幼保健院將切口妊娠也分為兩型。Ⅰ型妊囊向宮腔生長，孕囊表面子宮肌層厚度≥5mm。Ⅱ型，妊娠向膀胱、腹腔方向生長，周圍血流豐富，孕囊與膀胱間的子宮肌層變薄厚度≤4mm，最薄處為1～2mm。

1.3 方法

14例患者分2種治療手段，一是藥物保守治療聯合宮腔鏡下清宮術[3]；二是開腹病灶清除術。3例Ⅰ型患者和1例Ⅱ型患者，采用藥物保守治療聯合宮腔鏡輔助清宮術，藥物選用MTX-CF方案[4]，MTX 1mg/kg，第1、3、5、7肌內注射，隔日1次；亞葉酸鈣（CF）0.1mg/kg，第2、4、6、8日肌內注射，隔日1次，用藥的第9天在宮腔鏡輔助下行清宮術；10例Ⅱ型患者均于入院的第2天采用連硬外麻下開腹病灶清除術，即在腹部原手術疤痕處，削除瘢痕后，依次進腹，打開并下推膀胱腹膜反折，暴露出妊娠包塊，于包塊上橫行切開變薄的子宮肌層，使之與包塊等長，見絨毛、孕囊自切口涌出，吸盡絨毛、孕囊及凝血塊后，生理鹽水充分清洗切口，再依次縫合各層，腹壁切口美容縫合。

2 結 果

4例藥物保守治療聯合宮腔鏡下清宮術患者，3例Ⅰ型者均一次性成功完成清宮術，術中出血100～300mL，平均出血（150.5±78.32）mL，術后繼續服用中藥丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術等活血化瘀、消癥殺胚治療，于清宮術后3～5d平安出院，術后10～15d β-HCG恢復正常；1例Ⅱ型的病例因清宮時出血約1200mL，立即開腹行病灶清除+子宮修補術，但因妊娠切口處組織糟脆，縫合后繼續廣泛滲血而行次全子宮切除術。10例Ⅱ型患者確診后直接行開腹病灶清除術，均成功地保存了子宮而且術中出血少，為（88.61±30.15）mL，手術時間（47.91±18.03）min，患者術后第4～5天傷口痊愈出院，7～14d β-HCG恢復正常。

3 討 論

3.1 發病機制

據文獻[5]報道，CSP發生率為1∶2216，占總體剖宮產婦女的0.15%，占前次剖宮產史婦女中異位妊娠的6.1%。其確切的發病機制尚不明確。最可能的解釋是剖宮產術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的細小裂隙或竇道，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內種植。Vial等[2]依據瘢痕受精卵種植的深淺，提出2種類型的CSP：第1型受精卵種植于瘢痕宮腔側，妊娠囊向宮腔方向生長，該類型有可能發展為活胎，但有子宮破裂、大出血的風險；第2型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內方向生長，該類型在孕早期即可發生子宮破裂。

3.2 治療

由于CSP較為罕見，文獻報道以個案病例為主，目前尚無規范化統一治療方案，但是早期診斷提供了保守治療的選擇時機，改善了患者的結局。由于隨著妊娠的進展CSP可發生子宮破裂、大出血，甚至危及生命，因此強烈推薦孕早期明確診后應及時終止妊娠，治療原則是以去除病灶保留子宮，保存生育能力為目的。治療方法的選擇有很多種，包括：①藥物保守治療：a.米非司酮聯合MTX靜脈化療；b.孕囊內注射小劑量氯化鉀或MTX。②全或次全子宮切除術。③子宮動脈栓塞。④腹腔鏡或開腹病灶清除術。⑤宮腔鏡下手術治療。

我們選擇的是，Ⅰ型病例選用MTX+宮腔鏡下清宮術，均成功。這是由于孕囊侵入表淺、絕大部分向宮腔生長，確診后首先用MTX抑制滋養細胞增生，使絨毛變性壞死，導致胚胎死亡，局部血管形成血栓，局部血流減少，降低了清宮術中大出血的風險，再在宮腔鏡下將妊娠物清除，病灶暴露清楚，定位準確，不易損傷子宮致子宮穿孔破裂。另外，子宮壁妊娠處小的出血及滲血，還可行宮腔鏡下電凝止血，以確保清宮手術的成功。但病例必須選擇合適，否則，導致難以控制大出血甚至切除子宮的風險，這就要求B超技術，必須是100%準確提供病情，特別是孕囊表面子宮肌層的厚度必須≥5mm，這樣有利于子宮收縮止血。1例Ⅱ型患者清宮時大出血的原因是子宮下段肌纖維缺乏不能有效地收縮，血竇開放不能自行關閉，因此引發了術中大出血[6]。

對于Ⅱ型患者，不管HCG有多高，或胚胎是否存活，主要是根據孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度，這是因為該類患者孕囊侵入肌層深，幾乎穿透瘢痕全層，孕囊表面肌纖維缺乏，隨時子宮破裂的風險。所以，一經確診，立即采用開腹病灶清除術+子宮修補術。該手術時間短，術中出血少，患者恢復快，在清除妊娠產物及血凝塊的同時，也清除了與子宮腔相連的腔隙或竇道，重新縫合并修補子宮，減少了再次CSP的風險，成功率達100%。對我們基層醫院來說，是保全子宮，處理切口妊娠十分有效，安全的治療方法，不會導致大出血的風險，更不會導致切除子宮后患者不理解鬧糾紛，鬧賠償的風險。

綜上所述，對于CSP患者，首先是確診，然后是分型。再根據分型情況給予相應的治療手段，即對Ⅰ型CSP患者行藥物保守治療聯合宮腔鏡下清宮術；對Ⅱ型CSP患者行開腹病灶清除術。二者均能成功地保留子宮而且經濟、安全、可靠，效果令人滿意，值得我們去推廣應用。

[1] Godin PA,Bassil S,Donnez J,et al.An ectopic pregnancy developing in aprevious caeserian section scar [J]. Fertilit Steral,1997,67(22):398-400.

[2] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(4):592-593.

[3] 鄧新糧,何小麗,肖松舒.剖宮產術后子宮切口部位妊娠保守治療16例療效分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(6):372-373.

[4] 胡麗娜,王登鳳.異位妊娠的藥物治療[J].實用婦產科雜志,2006,22(4):195-197.

[5] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al. Caesarean scar pregnancy:lssues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[6] 韋浪花,莊亞玲,黃麗麗.剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠70例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2007,42(7):487-488.