后路椎弓根釘棒系統聯合經椎弓根植骨治療胸腰椎前中柱分離型骨折的療效觀察

何庚水

湖南省耒陽市人民醫院骨科（421800）

椎體前中柱分離型腰椎骨折，中柱嚴重破壞，多合并有椎管狹窄及不同程度神經壓迫癥狀，傳統手術方式多采用前路或側方入路椎管減壓椎體重建內固定術，或單純后路減壓內固定術。前路減壓椎體重建存在手術創傷大、出血多等并發癥。單純后路椎弓根釘棒系統存在椎體骨性愈合時間長，或椎體出現溶骨性吸收，骨折不愈合的缺點。但經過大量臨床觀察，椎體矯正度的丟失、內固定物的斷裂等并發癥逐漸為臨床所重視，人們認識到早期恢復椎體內部支撐是防止上述并發癥的關鍵[1]。耒陽市人民醫院骨科自2007年5月至2009年9月應用后路椎弓根釘棒系統聯合病椎經椎弓根植骨治療脊柱前中柱分離型骨折12例，療效滿意，取得了一定經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例腰椎椎體分離型骨折患者，男9例，女3例，年齡20～46歲，平均34歲，其中最年輕女性患者，20歲。損傷椎體：T81例，L11例 L23例，L34例，L43例，有神經功能癥狀者8例；本組病例均為外傷所致新鮮骨折，椎體前中柱嚴重分離，并椎體壓縮，相應椎板小關節不同程度損傷。術前經體察及影像學表現確診，臨床表現為腰背部疼痛及相應不同程度神經癥狀，影像學檢查前中柱分離均在1.0cm以上，椎管狹窄15%～50%，神經功能損害根據ASIA2006分級標準為C～E級。

1.2 治療方法

手術采用連續硬膜外麻醉，胸腹部墊空俯臥位，常規消毒鋪巾后逐層切開顯露，C形臂X線機引導下于傷椎上下椎體的椎弓根置釘，根據椎管狹窄的程度及位置選擇椎管狹窄嚴重側行椎板開窗、半椎板切除或全椎板切除減壓，安裝連接棒，逐步雙側輪流撐開復位，骨膜剝離子將中柱突入椎管骨塊下壓復后，在C型臂X線機動態引導下，選擇傷椎椎弓根相對好側或雙側椎弓根置入椎弓根植骨器至傷椎前中柱分離間隙，調整方向，植入剪碎小骨塊，輕輕打壓，予以充分填充分離間隙，逐漸退出工作管道，骨蠟封閉椎弓根孔道。棒旁椎板及橫突植骨后，分層縫合，結束手術。在C型臂撐開復位時可動態觀察患者雙下肢活動。術后12～14d拆線，帶外固定支架下床活動。

2 結 果

本組患者手術均順利，手術時間為120～180min，術后脊柱三柱高度恢復滿意，術后X線片示脊柱后凸基本糾正，前中柱分離糾正率達89%，分離間隙明顯骨性填充。經6～12個月隨訪，CT及X線檢查提示前中柱骨性分離全部骨性愈合，椎體三柱高度無明顯丟失。8例神經損害患者ASIA分級7例完全恢復至E級，1例還在恢復中。無感染患者，1例腦積液漏患者相應處理后，術后10d左右恢復。

3 討 論

3.1 腰椎前中柱分離型骨折治療方式的選擇

胸腰椎骨折前中柱嚴重分離伴脊髓損傷的外科治療國內外的學者都采用前路或側方入路椎管減壓椎體重建內固定術，此術式解除脊髓前部壓迫徹底，重建脊柱穩定可靠。但該術式有手術創傷大，出血量多，組織結構破壞嚴重。單純后路椎弓根釘棒系統固定也能達到徹底椎管減壓目的，但單純椎弓根固定常伴有生物力學支持不足、矯形丟失、骨折不愈合及植骨不融合等問題，單純椎板間融合對于矯正度丟失沒有作用[2]。椎體內是否植骨，對遠期椎體高度的丟失，椎管侵占率有明顯影響[3]，而且前中柱分離型骨折合并有椎體高度丟失時骨量丟失較多，恢復椎體高度后分離的上下半椎體間空隙較大，骨折的愈合更加困難，骨不連及內固定的松動、斷裂難以避免。本組病例則采用后路椎弓根釘棒系統聯合經傷椎椎弓根直接植骨進入前中柱分離間隙，在后路椎弓根釘棒系統保證椎體高度的恢復的情況下，通過前中柱間隙植骨增強前中柱的骨性連接以促進傷椎的骨性愈合。同時椎板及橫突植骨保證上傷椎與下椎體間的融合，確保脊柱力學傳導到連續性，避免內固定的松動斷裂。

3.2 本術式的優缺點

3.2.1 優點

①在保證同樣的融合效果的前提下后路入路組織損傷相對較小。②后路椎弓根釘棒系統對損傷較嚴重的中后柱高度的恢復徹實可靠，可在C型臂X線機引導下很好的控制壓縮椎體的恢復程度。③經后路在直視下經椎弓根植骨可操控性強，植骨通道建立直觀，操作方便，損傷神經血管可能性極微。④椎管狹窄神經的壓迫可以完全在直視下解決，且對硬脊膜的破損、是否存在腦脊液漏的可能程度予以較準確的判斷。⑤椎體高度恢復后對上下半椎體間空隙內的植骨方便有效，可防止椎體骨折骨不連及內固定的松動斷裂。

3.2.2 缺點

①前中柱分離主要為張力性復位，釘棒撐開復位不完全可靠，過度撐開可加重損傷。②傷椎相鄰椎間盤損傷嚴重卡入前中柱間隙，如植骨量不足，或植骨位置誤差對相鄰節段椎間盤功能恢復可能存在影響。

3.3 操作要求

①有豐富的椎弓根置釘經驗。②經椎弓根植骨盡量在C型臂引導下完成較為可靠。③植骨量充分，以保證前中柱的骨性橋接。④椎體高度的恢復要求適量，避免過撐。

[1] 楊飛,武永剛.經椎弓根植骨椎體成形結合椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折遠期療效觀察[J]. 中國矯形外科雜志,2009,17(12):887-890.

[2] 郭琰,周方.手術治療胸腰椎骨折的并發癥[J].中國骨與關節外科,2009,2(2):161-164.

[3] 胡有谷,黨耕町,唐天駟,等主譯. 脊柱外科學[M]. 北京:人民衛生出版社,2000:1685-1789.