肱骨近端骨折術式比較

李國良

黑龍江省同江市人民醫院（156400）

目前主要的手術方式有拉力螺釘固定、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、髓內針固定、鋼板固定、關節置換、關節融合、關節鏡手術等，但治療方法上無統一定論，報道的結果也不一致。我們追蹤了近幾年國內外的文獻報道，對以上術式進行比較分析。

1 拉力螺釘固定

拉力螺釘一般用于肱骨大小節結撕脫骨折有移位保守治療無效的患者，因為它的鉚釘作用弱，承受能力低，一般不用于大塊骨折。

2 張力帶鋼絲固定

張力帶鋼絲固定簡單、治療費用低，能對多數Ⅲ型以下的骨折進行復位固定。得到Neer的大力推廣。黃治剛等用改良張力帶鋼絲治療青壯年肱骨近端骨折18例，Neer評分：＞90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組18例，經6～18個月隨訪，均骨性愈合，無畸形愈合，無肱骨頭壞死發生。優12例，良4例，差2例，優良率89.4%。但是因為他的強度低，所以對于活動量大的患者有斷絲的風險。

3 克氏針固定

單枚克氏針橫切面小，對骨骺生長、發育無影響，放置和取出方便，特別適合兒童。但克氏針固定穩定性較差，無斷端加壓作用，有畸形愈合和骨不連的風險。Kwon等在18對新鮮冰凍尸體肱骨標本上造成三部分肱骨近端骨折模型。評估三葉草鋼板、角鋼板及克氏針3種內固定方法的生物力學。三葉草鋼板和角鋼板固定結果的差異無顯著性，而克氏針固定者骨折塊間相對位移較前二者明顯，且穩定性差，最大抗扭力低。3種內固定方法加用骨水泥均能顯著降低骨折塊間的相對位移，提高最大抗扭力。還可以用張力帶鋼絲增加穩定性、對抗張應力和對斷端施加壓應力。

4 外固定支架

用外固定架，骨折得到穩定固定，同時能處理軟組織傷和早期活動，術后沒有骨不連、感染等。外固定不會加重已剝離或暴露的骨膜損傷，保證骨折端的血供，骨折更易愈合。外固定支架因骨折端沒有內固定物，對骨折端異物刺激小、感染可能小。對軟組織損傷嚴重、污染或者已經感染的傷口應該用外固定。如果用內固定，感染很難控制，必須取出內固定待感染控制后Ⅱ期手術。但是懷疑有神經血管損傷的應該手術探查。

5 髓內針

Sosef等用髓內釘治療肱骨近端骨折28例，滿意率81%。他認為髓內釘對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是有價值的，且可以術后早期活動。Lu等用髓內釘聯合張力帶鋼絲治療老年人肱骨外科頸骨折10例，效果評分，平均分80.8分。

6 鋼板固定

鋼板固定是應用最廣泛的方式。它有固定可靠，可以對斷端加壓等特點。常用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。

6.1 解剖鋼板固定

解剖型鋼板的外形設計更接近于肱骨近端的解剖形態，故可獲得骨折固定的較好穩定性；鋼板近端的特殊設計，允許采用多枚粗松質骨螺釘固定，增加了骨折固定的牢固性；鋼板近端可有多枚螺孔可供選擇，故可克服一般鋼板單一插釘部位的不足，使得手術時有較大的選擇空間。但是它因為緊貼骨膜對肱骨近端的血供破壞嚴重，可出現骨吸收骨不連。

6.2 T型鋼板固定

彭海洲等用T型鋼板治療6例Ⅱ和Ⅲ型肱骨近端骨折伴有肩袖損傷者，術后Neer評分優良率為83.3%。

6.3 管型鋼板固定

Instrum等用肱骨標本同半管形鋼板和T形鋼板進行了對照性實驗研究，結果顯示半管形鋼板固定骨近端骨折比T形鋼板固定穩妥，固定力度大。

6.4 鎖定加壓鋼板固定

新的內固定理念是盡量保留原始骨痂，不破壞骨折部位的骨膜。鎖定加壓鋼板（LCP）采用非接觸固定經皮置入的辦法滿足了這些要求，是目前很好的一種固定方式。

7 關節成形或置換

Didtrich等用鎖定鋼板與關節成形術相比認為在相同的年齡和骨折程度下，關節成形有更好的功能恢復。Neer曾報道關節置換的優良和滿意率達到90%左右。但是關節置換會帶來關節松動等并發癥。并且因為相對于肱骨頭厚度其骨折面較大，在愈合過程中承受機械應力較小，周圍有眾多富含血運的組織。并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都會出現肱骨頭缺血、壞死，一般都采取鋼板等固定的方法保留肱骨頭。Taller等指出現在的鋼板能夠很好地治療肱骨近端骨折，所以關節置換有明顯減少。但是對于關節面破壞超過50%、肱骨頭已經或者懷疑失去活力、因手術延誤導致肱骨頭嚴重吸收、腫瘤引起的病理性骨折和有大量骨質缺損的患者，還有Neer分型中3、4部分骨折合并肱骨頭劈裂的老年骨質疏松患者改做關節置換，比起用鋼板失敗后二期關節置換者其效果明顯[1]。

總之，目前沒有一個統一的模式，普遍認為應該術前進行多角度拍片，根據骨折的類型采用不同的術式。對于NeerⅠ型骨折可以保守治療或者用拉力螺釘。對Neer Ⅱ型可以用拉力螺釘、克氏針或者張力帶鋼絲。特別是對于兒童為了避免損傷骨骺導致發育畸形建議用克氏針固定。對于NeerⅢ型和Ⅳ型因為穩定性差建議用髓內釘或者鋼板獲得堅強的內固定，特別是鎖定鋼板，大多數學者的報道都優于其他固定方式。如果關節面損傷超過50%、懷疑會發生肱骨頭缺血壞死者、骨質疏松不易固定者或肱骨頭因為有腫瘤需要切除者最好用人工關節置換。開放型骨折污染嚴重者建議用外固定架。有的甚至可以綜合用多種術式。但有一個原則：涉及關節及關節相關骨折需要堅強的內固定，但同時要盡量用微創的方法減少對骨折處血供的破壞。

以上幾種術式的效果按Neer評分標準評分，其分數上的差異除了手術方式本身的優劣之外，還與選擇偏畸、隨即誤差和手術醫師的水平等因素有關，我們需要進一步收集更廣泛的文獻資料進行薈萃分析，對臨床治療肱骨近端骨折提供一定的參考。

[1] 韓松本,范存義,曾炳芳.復雜性肱骨近端骨折的外科治療[J].中國矯形外科雜志,2005,13(20):1545-1547.