幼兒闌尾炎診療分析研究

李陳洋

(廣西崇左市扶綏縣婦幼保健院外科 廣東崇左 532100)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14例，女17例，年齡3～12歲，平均7.2歲，其中急性闌尾炎穿孔7例，穿孔率22.58%（7/31）。發病至就診時間:發病6h內就診6例，12h內10例，12～14h12例，14～36h2例，超過36h1例。

1.2 臨床表現

本組31例均有發熱（37.5～39℃），轉移性右下腹痛12例，上腹痛3例，全腹痛6例，下腹及臍周痛7例。伴嘔吐、納差不適18例，腹瀉17例。檢查體征主要有:右下腹固定壓痛7例，臍周及下腹壓痛9例，局部肌緊張及反跳痛7例，全腹肌緊張及反跳痛8例。

1.3 化驗

31例均有白細胞增高，其中WBC>20×109/L8例，（15～20）×109/L15例，<15×109/L8例。腹腔穿刺液檢查發現膿球5例。

1.4 方法

31例均行手術切除闌尾治療。其中18例臨床癥狀典型者在入院2～8h內手術，另13例入院時疑似患兒先應用廣譜抗生素抗炎治療以及密切觀察，在進行6～12h手術治療。手術證實:單純性闌尾炎9例，化膿性闌尾炎12例，壞疽性闌尾炎10例，其中闌尾穿孔7例。18例局限性腹膜炎用紗布條抹干凈腹腔內膿液，不做腹腔沖洗，7例壞疽穿孔闌尾炎伴彌漫性化膿性腹膜炎則先吸凈腹腔內膿液，再用1%甲哨唑液沖洗右下腹及盆腔（或用1%甲哨唑液50～80mL自引流管注入右下腹、夾管4～6h后開放），切口旁另戳孔置腹腔膠管引流。

1.5 結果

術后切口感染1例，腹腔膿腫1例，不完全性腸梗阻1例，經積極治療臨床治愈。余病例術后均恢復順利。

2 討論

2.1 特點與病因

(1）幼兒盲腸相對游離度較大，因此壓痛部位可相對偏移不固定于麥氏點，造成早期未能作出診斷而易延誤病情；(2）幼兒闌尾壁薄而細長，淋巴組織豐富，濾泡增生，纖維性增厚使闌尾腔隙狹窄，易使闌尾排空不暢而阻塞，細菌易于侵入而發生闌尾炎；(3）由于闌尾動脈為一支終末動脈，幼兒闌尾動脈相對管徑甚細小，血液供應差，當闌尾腔內分泌物滯留而造成壓力升高，可壓迫闌尾管壁的血管，使闌尾缺血而易致壞死、穿孔；(4）幼兒大網膜發育不良，腹腔表面積相對較大，一旦穿孔則腹腔炎癥不易局限及控制，使炎癥彌散較快，全身中毒癥狀重，并發癥率高，死亡率偏高。

2.2 診斷

通常情況下，根據轉移性右下腹痛，伴有嘔吐、發燒等典型病史，再加固定的麥氏點壓痛，肌緊張即可確診為闌尾炎。但由于幼兒的特殊性，因而診斷標準與成人病例不盡完全相同。診斷幼兒闌尾炎須仔細耐心 ,檢查輕柔,左右腹部對比,仔細觀察患兒檢查時的反映作出判斷。應注意:(1）仔細觀察患兒姿勢。(2）注意患兒的胃腸道癥狀，表現為每天1-2次稀薄便，量不多。(3）不可過分強調麥氏點固定壓痛體征;臨床上壓痛位置可表現為偏離右下腹，常見于右側臍旁、右上腹、盆腔內等。(4）確認是否真正有壓痛點以及肌緊張。(5）少數診斷困難者，可考慮腹腔穿刺檢查。(6）B超檢查，它不能顯示正常闌尾，但對化膿性、壞疽性闌尾炎的確認率很高。有學者報道闌尾B超下顯影且直徑≥1.2cm則可確定闌尾炎診斷[1]，診斷有困難時，應首先應用。

2.3 治療

幼兒闌尾炎診斷一經確診，多主張手術治療為主，在掌握手術指征時除須避免誤診外，對幼兒及異位闌尾炎等疑似病兒，如果經過6～12h的密切觀察仍不能排除闌尾炎者，則手術指征應適當放寬，對病程超過12h以上者，術前應注意患兒有無脫水、中毒及低鉀等狀況，并針對這些情況做靜脈補液治療以及應用抗生素。

2.3.1 腹腔放置引流管 對彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫、闌尾殘端處理欠可靠等情況下，置管引流指征應適當放寬，引流物應以管道引流為主，通常多選用橡膠管引流，一般放置在病灶周圍或盆底部位。引流的目的是使腹內滲液迅速排出體外，以便控制炎癥，減輕中毒癥狀，減少并發癥。

2.3.2 降低切口感染 傷口感染是闌尾切除術后最為多見的并發癥，有資料報道穿孔性闌尾炎切口感染率高達7.2%～80%，本組切口感染為3.2%。以下幾點有助降低切口感染發生:(1）對于術中切口的出血點，應盡量避免線扎，采用鉗夾止血，使切口內的線結異物數目減少；（2）剪開腹膜后，將腹膜外翻，避免腹內膿液直接污染切口；(3）術畢關閉腹膜后，用1%甲硝唑沖洗切口2次;（4）切口要逐層間斷縫合，縫線間距要適度，避免殘留死腔;（5）手術人員應克服闌尾切除本身屬污染手術的麻痹思想，應遵循嚴格的無菌操作原則。

2.3.3 應用抗生素 一般急性闌尾炎的致病菌多為大腸桿菌，合并腹膜炎的病兒大多以G-桿菌及厭氧菌為主的混合感染，在抗生素的選擇應盡量以藥敏試驗為用藥原則，早期聯合用藥抗球菌及抗桿菌的抗生素較為適宜。用甲硝唑劑對厭氧菌感染治療效果顯著，本組圍手術期聯合使用頭孢菌素類抗生素加甲硝唑抗感染治療，并發癥明顯減少，為提高抗菌療效，給藥時間亦為重要，要使抗生素在血和組織中的高濃度時間與手術中可能污染的高危時間同步，通常選擇以手術開始前10～30min靜脈給藥為佳。

[1]吉士俊.實用幼兒外科學[M].北京:人民衛生出版社，2002:823.