呼吸機的臨床監護與護理

李素紅

河南省平煤醫療集團八礦醫院（467012）

呼吸機的治療主要用于各種原因引起的急慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全，造成呼吸衰竭功能不全的原因很多[1]，內外科疾病均可導致，與創傷有關的疾病如腦外傷、外傷性顱內血腫（壓迫呼吸中樞）、高位截癱、外傷（阻隔呼吸中樞與外界呼吸器管的聯系）均可致呼吸衰竭。

1 臨床資料

平煤醫療集團八礦醫院自2006年1月至2008年12月共收治呼吸衰竭的患者10例，其中腦外傷3例。外傷性顱內血腫1例，高位截癱1例，復合傷5例，男性8例，女性2例，年齡在20～43歲，應用呼吸機通氣時間最長的22d，最短的8d，痊愈出院8例。

2 呼吸機的監護

臨床上呼吸機的監護手段有兩種，一種是臨床觀察，即醫護人員每天對患者病情的觀察；一種是儀器監測。

2.1 臨床病情觀察

2.1.1 體溫

應用呼吸機期間，體溫上升往往提示肺部感染，有時藥物過敏或代謝異常也會出現體溫升高，要查清原因，分別處理。

2.1.2 脈搏

脈搏增快，常見于發熱，過度緊張，循環血容量不足，脈搏減慢多半是房室傳導阻滯，竇房結功能異常或是疾病臨終的表現，應結合 其它情況進行診斷和治療。

2.1.3 血壓

當血壓出現波動或降低時，除了考慮原發疾病外，還要注意氣道內壓，心排血量和中心靜脈壓，通過三者的變化斷定有無胸內壓過高的情況，尤其是在應用呼吸機的初期，每當調節潮氣量，通氣壓力，PEE值，吸/呼時間比值之后都應增加測量血壓的次數。

2.1.4 應用呼吸機的療效觀察

應用呼吸機期間，如果患者達到下列要求，說明通氣治療效果良好：①清醒患者神色安然，口唇紅潤，呼吸平穩，呼吸同步，無燥動不安。②昏迷患者神志逐漸恢復清醒。③胸部稍有起伏，兩肺呼吸對稱，呼吸者無增加強或減弱。④心率、心率無明顯變化。如果說患者胸部起伏過于明顯，說明通氣過度，應適當進行調整，如果自主呼吸較弱，且不同步，說明通氣過度，應進一步了解是否有氣道阻塞及其他原因，左右兩側呼吸者不對稱，提示插管過深，偏向一側肺臟或出現肺不張，氣胸等并發癥，心律過快，心律不齊提示心排血量不足，胸腹部的呼吸呈矛盾運動提示隔肌疲勞。

2.1.5 體質量

如果患者不能進食又未接受靜脈高營養治療的患者，體質量不變反而增加，提示水鈉豬留。

2.1.6 尿液的檢查

動態觀察尿量，尿比重和滲透壓三項指標，可以間接了解心排血量、血容量、胃臟的濃縮稀釋功能變化，如果胃功能正常，心動能正常，而尿量下降，尿比重升高，滲透壓也高，則提示血容量不足，反之，如果血容量正常，腎功能正常，而尿量減少，則提示心排血量不足。

2.2 儀器監測

2.2.1 心電圖監護

動態心電圖監護可以觀察心率、律、ST、T波和心肌供血情況，可以在心臟出現病變的早期做出診斷，便于治療。

2.2.2 X線

床邊X線透視或攝出而及時診斷氣胸、肺不張和肺部感染，對正在接受機械通氣治療的患者提供便利的診斷條件。

2.2.3 監護

呼吸系統監測是應用呼吸機管理中的重要內容，要注意觀察各項通氣參數的變化，隨時進行調整，主要用于監測以下項目。①呼吸頻率與潮氣量。②收吸氣壓力。③氣道阻力與順應性。

2.2.4 血氣分析

患者呼吸機通氣良好，PaO2上升，PaCO2下降接近正常，pH值在正常范圍，通氣不足，PaO2下降，通氣過度時，上述數值相反。動態監測血氣變化對治療極為有利，一般來說，開始應用呼吸機通氣時檢查較為頻繁，1～2次/d，待病情穩定后可以數日測量一次，如果病情需要可以隨時抽血測量。

2.2.5 血清電解壓測定

可以了解電解壓平衡情況。

2.2.6 其他臟器功能測定

根據病情監測肝、腎等功能狀況。

3 護 理

患者在應用呼吸機的進程中，除了需要維護有效的通氣之外還要有完善的護理，包括呼吸道濕化、霧化吸痰、預防感染以及連續不斷的觀察、記錄等等，這些工作的完成都需要經過專業訓練有素的護理人員參加，而醫護間的密切合作則是治療成敗的關鍵。

3.1 觀察記錄

凡是使用呼吸機的患者，均應立即建立一個觀察記錄表，把機械通氣過程中患者的各種變化和呼吸機的工作數據，處理方法記錄在內，以便及時對比分析，有利于進一步的治療和統計分析使用中應仔細按項目填寫。

3.2 特護

呼吸機的應用過程中，由于患者病情變化或呼吸機故障等原因，病情常有驟然變化，因此，最好固定專人做24h的連續觀察，并將各種情況和處理方法記錄在觀察表中，內容有：①呼吸機與患者是否同步。②自主呼吸是否增強或減弱。③呼吸機的設置是否合理。④呼吸機是否運轉正常。⑤通氣瓶或空氣壓縮機的壓力是否符合要求。⑥人工氣道的護理主要是防止感染，注意有無出血和堵塞。

3.3 一般護理

①口腔護理：每天應當用3%硼酸水或生理鹽水擦洗口腔發現口腔中有白斑或白色的偽膜應及時送化驗。有霉菌生長時可用1∶1制霉菌素鹽水或其他藥物擦試洗口腔。②飲食：應每天或靜脈按患者實際需要補充糖、蛋白質和脂肪，但要注意誤吸，吸入性肺炎并注意保持正常平衡。③大小便：注意大小便的量、性質、顏色，如有腹瀉、便中帶血、大便呈暗紅色或柏油樣大便時，應立即報告醫師，如果尿量明顯減少，體質量增加，尿比重下降，應注意是否如腎功能不全，及時作尿常規，非蛋白氮，電解質等檢查。④預防褥瘡：臨床上可用氣圈、墊放在臀部或大轉子處，背部、尾骨等骨性隆起部位，并進行局部按摩或熱療，每2～4h翻身一次[2]。

3.4 氣道管理

3.4.1 吸入氣體的加溫加濕

氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫濕化功能，因此機械通氣時需使用加溫加濕器，使吸入氣體的溫度在32～36℃，相對濕度100%，常用蒸氣加溫濕化的方法，即將水加熱，產生蒸氣混入吸氣中，達到加溫和加濕的作用，一般呼吸機均有此裝置，注意濕化缺罐內只能加入無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，每日的呼吸道濕化量為1000mL以上，濕化不足會影響呼吸功能，濕化過度將加重心腎負擔，值班護士記錄濕化量，定時排放呼吸機管道中的積水。

3.4.2 吸痰

機械通氣患者自己不能清理呼吸道內的分泌物，因此需通過機械吸引；吸引頻率應根據分泌物量決定，每次吸痰，前后給予高分數氧（FiO2＞70%）吸入2min，一次吸痰時間不超過15s，吸引時動作要輕巧迅速由下向上吸痰，以免損傷氣道黏膜，嚴格無菌操作，同時還要幫助患者翻身，拍背，以促進排疾。

3.4.3 呼吸治療

①霧化吸入，有些呼吸機本身有霧化裝置，霧化器除了起到濕化作用外，還能氣管內給藥，每4h霧化一次，每次30min，原理是使藥液霧化成3～5μm的微粒，可到達小支氣管和肺泡發渾藥理作用。②氣管內滴藥入生量鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰液，每次注入液體量不超過3～5mL，每30～60min一次，痰液黏稠或形成痰痂，痰栓者；每30min可重復一次，直至分泌物易于吸出或肺不張消失，也可用生理鹽水持續滴入2～5滴/分。

3.4.4 氣囊充放氣，如氣管插管不使用低壓氣囊，需定時放氣，防止氣體壓迫氣管黏膜過久，影響血液循環，造成黏膜損傷，甚至壞死，一般6～8h放氣一次，放氣時，先抽吸氣道內分泌物，再緩慢抽吸氣囊內氣體，盡量減輕套管壓力，每次放氣5～10min后再充氣，氣囊充氣要恰當，應用最小充氣壓力，既不讓導管四周漏氣，又使氣管黏膜表面能承受的壓力減少，氣囊壓力應低于氣管黏膜毛細血管靜脈端壓力（18mmHg），一般不超過（15mmHg），在進行充氣放氣操作時，應注意防止插管脫出，充氣完成后需測量末端到牙齒的距離，并與原來的數據比較，確保固定良好。

3.4.5 氣管切開護理

每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內套管1～2次，如果周圍有痰液漏出或出血較多，應及時更換紗布并消毒周圍皮膚。

3.4.6 防止意外

①妥善固定，防止移位脫出，氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測量和記錄氣管插管外露的長度。②及時清理呼吸機管道中的積水，防止誤吸入氣道內引起嗆咳和肺部感染。

3.5 預防感染

醫護人員在操作前后一定要洗手，各項操作后，均要按無菌操作進行，各種器械的消毒嚴格有條件的單位盡量使用一次性物品，呼吸機的表面，監護僅吸引器的開關，床架，床頭柜等物品每天用0.2%過氧乙酸擦拭，呼吸機管道最好要24h更換一次，外套管每周更換一次，塑料氣管、吸疾管、鼻塞、吸引器接頭等物品，不能重復使用，用后集中消毀，房間每日用過氧乙酸噴霧一次或每晚紫外線照射30～60min。

3.6 心理社會支持

由于機械通氣患者不能講話，活動受限，常會產生無助感，可以加重焦慮、恐懼、煩燥等消極情緒，因此，無論患者意識是否清醒，均應做到尊重與關心，對意識清醒的患者應主動親近患者與其交流，幫助患者學會用手勢，寫字等非語言溝通的方式表達其需求，以緩解焦慮和無助感，增加人機協調。

3.7 撤機護理

是指從準備停機開始直到完全停機，拔除氣管插管（氣管切開患者除外）后的一段時間的護理，做好本階段的護理工作可幫助患者安全地撤離呼吸機。

3.7.1 幫助患者樹立信心長期接受呼吸機治療的患者，由于治療前病情重，經治療后病情緩解，患者感覺舒適，對呼吸機產生依賴心理，故非常擔心停用呼吸機后病情會反復，精神十分緊張，為此，撤機前要向患者（必要時包括家屬）解釋撤機的重要性和必要性。

3.7.2 密切觀察患者的呼吸頻率、呼吸幅度、心律、心率、精神神志等，如有明顯變化要及時通知醫師并做好記錄，完全撤機前12h避免使用鎮靜劑，以免影響患者的呼吸和神志，給觀察帶來不便，拔管后患者可有一過性痰多或頻繁咳嗽，要鼓勵患者咳嗽，防止黏痰堵塞，個別患者因喉頭水腫、氣管損傷、呼吸肌疲勞或原發病未能徹底控制等原因，可突然出現窒息、呼吸衰竭等表現，嚴密觀察，必要時配合醫師再次使用呼吸機機械通氣治療。

[1] 尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[2] 譚美瓊.應用呼吸機搶救呼吸停止的護理[J].中華實用醫藥雜志,2003,3(15):8.