胎盤早剝89例臨床分析

葛自銀

北京市通州區潞河醫院（101149）

胎盤早剝是妊娠中、晚期嚴重并發癥之一，具有發病急、進展快的特點，如果不能及時診斷、及早處理，可危及母兒生命。本文對北京市通州區潞河醫院近5年來發生的89例胎盤早剝病例進行回顧性分析，旨在提高臨床上對胎盤早剝的診斷水平，從而改善母嬰的預后。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2004年1月至2008年12月間北京市通州區潞河醫院分娩和因各種原因行中、晚期妊娠引產者共計9857例，其中發生胎盤早剝89例，發生率為0.9%。年齡最小20歲，最大39歲，平均26.5歲；已婚87例，未婚2例；初產婦68例，經產婦21例；孕周分布：23～28周11例（12.4%），28～37周54例（60.7%），37～41周21例（23.6%），41～42周2例（2.2%）；單胎87例，雙胎2例。

1.2 診斷標準及方法

全部患者均根據產后或術后常規胎盤檢查后依據樂杰主編的6版《婦產科學》胎盤早剝分類標準進行分類[1]。統計相關構成比。

2 結 果

2.1 發病誘因

合并妊娠期高血壓疾病43例（48.3%），其中重度子癇前期26例、子癇4例；胎膜早破27例（30.3%）；臍帶異常21例（23.6%），其中臍帶纏繞18例，臍帶過短3例；子宮肌瘤6例（6.7%）；羊水異常3例（3.4%），其中羊水過多2例，羊水過少1例；糖尿病2例（2.2%）；高脂血癥、卵巢巧克力囊腫（9cm×10cm）、雙子宮各1例（1.1%）。部分病例有多項誘因（共37例，占41.6%），最多1例合并5項誘因。無誘因的19例，占21.3%。

2.2 并發癥

并發子宮卒中9例，（10.1%），失血性休克5例（5.6%），DIC 4例（4.5%），HELLP綜合征1例（1.1%），全部為Ⅱ或Ⅲ度胎盤早剝。

2.3 臨床表現

腹痛或腰痛2 4例（2 7.0%），其中持續性劇烈腹痛9例（10.1%）；陰道出血22例（24.7%）；血性羊水9例（10.1%）；板狀腹17例（19.1%）；宮底上升13例（14.6%）；胎兒宮內窘迫11例（12.4%）；胎動消失7例（7.9%）；休克5例（5.6%）；無癥狀者23例（25.8%），均為Ⅰ度胎盤早剝。

2.4 B超檢查

89例中有67例行B超檢查，39例提示胎盤早剝，其中有2例無明顯癥狀和體征而B超提示胎盤早剝。診斷率58.2%（39/67）。

2.5 胎心監護

67例行胎心監護，其中15例（22.4%）提示異常，表現為重度可變減速、晚減、基線平直及NST無反應型或頻發減速。11例B超已確診且病情危重或患者入院時已休克，癥狀、體征極典型予急診手術治療未行胎心監護檢查。11例＜28周者未行胎心監護檢查。

2.6 分娩方式

剖宮產55例（61.8%），其中40例以“胎盤早剝”為主要手術指征，1例因子宮卒中、DIC行子宮切除術。剖宮取胎5例（5.6%），均因合并失血性休克和（或）DIC或B超提示胎盤剝離＞1/2而急診手術。陰道分娩20例（22.5%），產鉗助產2例（2.2%），臀助產1例（1.1%），雷穿術5例。1例孕25周，入院后胎盤完全剝離并部分堵于宮口，鉗夾出胎盤再牽引出胎兒（為雙足位）后行鉗刮術。

2.7 母嬰預后

89例胎盤早剝患者無1 例孕產婦死亡。死胎19例（21.3%），新生兒窒息15例（16.9%），圍生兒死亡11例（12.4%），其中早期新生兒死亡3例（3.4%）。

3 討 論

3.1 胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，具有發病急、進展快的特點，若處理不當可危及母兒生命。胎盤早剝發生率，國內平均為0.46%～2.1%[1]，國外報道為1%～2%[2]，本文胎盤早剝的發生率為0.9%，與國內報道相符。

3.2 胎盤早剝的病因及發病機制目前尚不清楚，國內外學者多數認為妊娠期高血壓疾病占胎盤早剝病因的第1位（43.5%）[3]，本文為48.3%，也為第一位病因。妊娠期高血壓疾病時子宮血管發生痙攣，子宮蛻膜和子宮肌層血管發生急性動脈粥樣硬化，管腔變窄，導致子宮螺旋小動脈、遠端毛細血管缺血缺氧而發生梗死。在痙攣暫時松弛時，毛細血管又驟然充血導致底蛻膜出血，形成胎盤后血腫，引起胎盤早剝發生。胎膜早破為胎盤早剝的另一誘因，本文發生率為30.3%，占第2位，與文獻報道相似[4]。原因可能與宮腔感染，嗜中性粒細胞的浸潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細胞粘附性減弱有關。另外，可能與破膜后宮腔壓力突然減低有關。此外，臍帶因素、羊水量異常、合并子宮肌瘤等也是胎盤早剝的誘因。

3.3 胎盤早剝的診斷

對有確切誘因，典型的臨床表現者診斷并不難，但對無明顯誘因及癥狀者卻容易漏診。本文無誘因、無癥狀的胎盤早剝23例，為自然分娩后或剖宮產術中檢查胎盤時才發現的，胎盤剝離面全部＜1/3。當然也有可能有其它誘因，如吸煙、使用可卡因等，而采集病史時未問出來。另一原因就是胎盤附著于子宮后壁，剝離面小，使得癥狀不典型。B超檢查是診斷胎盤早剝的有效方法之一，但也存在一定的局限性[5]。本文67例行B超檢查，僅39例提示胎盤早剝，漏診率41.2%（28/67）。因此，不能過分依賴B超檢查，還應結合臨床及胎心監護。本文有5例無誘因及癥狀者僅胎心監護示基線平直、NST無反應或頻發減速行剖宮產時發現為胎盤早剝。

3.4 胎盤早剝的治療

胎盤早剝的并發癥及圍生兒病死率隨著病情的加重而明顯增加[6]。本文并發失血性休克5例，DIC 4例，子宮卒中9例，全部為Ⅱ度或Ⅲ度胎盤早剝。圍生兒死亡11例（其中早期新生兒死亡3例），死胎19例（其中11例＜28周）。因此，一旦診斷胎盤早剝Ⅲ度，無論孕周大小或胎兒是否存活，必須在搶救休克的同時立即剖宮產，同時做好DIC搶救準備；診斷Ⅱ度早剝者若短時間內不能經陰道分娩，也必須立即行剖宮產術結束妊娠。本文失血性休克5例、DIC 4例均因搶救及時，未發生1例孕產婦死亡（其中有2例DIC患者1例孕26周，1例孕26+3周）。對于Ⅰ度胎盤早剝，可依據孕周、臨床表現決定是否保胎治療。若行保守治療需嚴密監測生命體征，定期復查B超。本文有1例孕24周患者，孕檢時彩超發現胎盤與宮壁間3.5cm×4.3cm低回聲區，回聲區無血流信號，考慮胎盤早剝，入院后予臥床休息、吸氧、抑制宮縮、止血、抗炎治療，嚴密監測生命體征，2周后治愈出院，至孕足月要求剖宮產終止妊娠，母子平安。在保守治療過程中，若病情加重，則需及時終止妊娠。

綜上所述，在臨床工作中，我們除了要高度重視胎盤早剝的誘因外，還應結合臨床表現、B超、胎心監護，進行綜合分析，高度警惕并及早發現不典型的胎盤早剝。胎盤早剝一旦診斷明確，應立即根據胎盤早剝的類型，進行正確的處理，這樣就可以大大改善母嬰的預后。

[1] 樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:118-119.

[2] Hladky K,Yankowitz J,Hansen WF. Placental abruption[J]. Obstet Gynecol Surv,2002,57(5):299-305.

[3] 夏恩蘭.正常位置胎盤早期剝離的病因及分類[J].實用婦產科雜志,1992,8(3):124.

[4] 程國梅,張曦,崔世紅.胎膜早破并發胎盤早剝的臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2005,6(3):170.

[5] 盧丹,陳欣林,陳常佩.彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價值[J].中華超聲醫學雜志(電子版),2006,3(2):123-124.

[6] 溫蘭玲,李娜.56例胎盤早剝的臨床分析[J].現代婦產科進展,2005,14(5):425.