帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折32例臨床治療體會

胡炳華

江蘇省鹽城市射陽縣淮海農場醫院（224354）

脛腓骨骨折是骨科常見骨折之一，多由車禍和跌傷所致，骨折多有移位，手術治療是首選?，F對射陽縣淮海農場醫院自2007年以來單純閉合性脛腓骨骨折或脛骨骨折（排除復合傷及脛骨多段骨折的病例）32例，帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折32例，臨床治療療效滿意，現報道如下。

1 對像與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男20例，女12例；其中交通事故傷12例，高處墜落傷10例，不慎滑倒10例；近端骨折10例，中段骨折10例，中遠端骨折12例。按AO/ASIF分類，排除開放性骨折，其中A1骨折4例、A2骨折8例、A3骨折7例、B1骨折4例、B2骨折6例、B3骨折3例。

1.2 手術方法

所有病例傷后予以手術，時間為2h～10d，行腰麻或持續硬膜外麻醉。所有患者均在止血帶下手術，術中出血少量，無術中及術后輸血。32例病例中，均使用擴髓髓內釘行骨折端小切口復位置入髓內釘，其中附加鋼絲固定27例。

1.3 術后處理

所有骨折患者術后均抬高患肢，術后應用抗生素7～10d，腫脹顯著者可給予甘露醇或七葉皂甙鈉進行脫水、消腫。術后即可行踝關節及膝關節功能鍛煉。拆線后可扶拐患肢不負重下地行走，骨折線模糊后漸負重棄拐行走。

2 結 果

32例均獲得隨訪，無切口感染，術后第1趾下垂1例，保守治療3個月好轉。骨折平均愈合時間3.5個月，恢復勞動平均時間為9.7個月。其中8例帶鎖髓內針固定患者由于骨痂生長較慢，于術后4～6個月間先取出遠端或近端2個鎖定螺釘，變靜力型為動力型固定。部分患者已于術后1～1.5年間回院取出內固定，患者取出固定術后3個月內避免重體力勞動及跌倒等外界暴力。所有患者均未出現再次骨折現象，膝關節及踝關節功能恢復良好。

3 討 論

3.1 管狀骨的愈合由原發性骨痂反應與內、外骨痂的形成和連接兩種形式來完成。外骨膜成骨細胞增殖，在軟組織豐富區較明顯，特別在肌肉附著處。骨內膜和骨髓成骨在骨愈合中也很重要，產生內骨痂，是骨折端愈合的主要來源之一。脛骨遠端缺少肌肉覆蓋，骨內膜和骨髓的成骨在骨愈合中尤顯重要。影響骨折愈合的最根本的因素是局部血液供應。脛骨的血供有3個來源，即滋養動脈系統、骨膜血管系統和干骺端血管系統。滋養動脈從滋養動脈孔進入髓腔至髓內骨膜，供應骨干內2/3骨皮質，而骨膜血管在骨皮質血供中起次要作用，當滋養動脈破壞時，骨外膜血流代償了骨內膜滋養動脈，骨皮質血流量并未減少。脛骨骨折和手術時對骨外膜的血供本身已造成破壞，使用髓內釘時對骨內膜有損害，骨皮質的血流得不到完全代償，可能影響脛骨骨折的愈合。采用帶鎖髓內釘固定是骨科最常用的治療方案之一，它采用脛骨軸向固定，兩側受力均勻，可使患肢行早期活動和功能恢復。但在髓內釘的安裝過程中不同程度的損傷內骨膜，安裝好的圓形髓內主釘對骨內膜有持續加壓的作用，造成對內骨膜持續的損害，進而影響骨折的愈合。而且由于脛骨髓腔狹窄、規則部分的長度占全長的比例較小，很多部分的骨折在使用髓內釘固定時，骨折的復位穩定性較差。雖然交鎖釘固定增加其穩定性，骨折也可獲得較好的對線，但卻不容易獲得完全的解剖復位。骨折間隙相對較大，特別是偏近端或偏遠端的骨折。早期的患肢主動活動時，骨折斷端可產生微小的活動，對于斷端骨折線相對較大的骨折，可能就會導致骨折愈合延遲。帶鎖髓內釘固定的病例中，在3～4個月時如果發現骨折愈合不理想，往往須將1端鎖定釘取出而使之動力化，成為動力鎖定，有利于骨折愈合。

3.2 脛骨骨折的固定方式很多，主要為鋼板和髓內釘。任何固定的作用是盡可能地維持骨折復位，縮小骨折端的間隙以增加穩定性，傳導通過骨折部分的應力直到骨自身愈合的實現。帶鎖髓內釘內固定治療脛腓骨骨折最大的好處在于它保護了局部的軟組織，操作簡單，感染率低，能使患者早期恢復關節活動。但由于偏近端及偏遠的粉碎性和長螺旋型骨折多不能解剖復位，骨折間隙相對較大，而且帶鎖髓內釘不同程度的損傷內骨膜，因此骨折愈合時間相對較長。鋼板固定治療脛骨骨折，特別是A、B型脛骨骨折多能獲得解剖復位，比帶鎖髓內釘固定骨性愈合時間及恢復勞動時間短，但感染發生率較高。因此，對偏近端及偏遠端的粉碎性和長螺旋型骨折是1種不錯的選擇，而對脛骨中段及多段粉碎性骨折帶鎖髓內釘固定仍是首選。