綜合治療小兒病毒性心肌炎

李 梅

黑龍江省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院（150080）

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有的可伴有心包和心內(nèi)膜炎癥改變[1]。少數(shù)可發(fā)生心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。

1 一般治療

1.1 休息

休息相當(dāng)重要，活動和疲勞可使病情加重。急性期需臥床休息到熱退后3～4周，心影恢復(fù)正常，才能下床輕微活動。恢復(fù)期應(yīng)繼續(xù)限制活動，待病情穩(wěn)定，再逐步增加活動量。病情較重，心臟增大者，臥床6個月左右，如心臟未明顯縮小，應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。有心功能不全者，應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，使心衰獲得控制，心臟情況好轉(zhuǎn)后，始能輕度活動。一般重癥患兒需臥床休息6個月以上;輕癥患兒如僅有早搏等心律失常，則可適當(dāng)縮短臥床休息時(shí)間。

1.2 飲食

多進(jìn)食含維生素C類水果（如橘子、番茄等）及富含氨基酸的食物（如瘦肉、雞蛋、魚、大豆等）。

2 藥物治療

2.1 抗生素

雖對引起心肌炎的病毒無直接作用，但因細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的重要條件因子，故在開始治療時(shí)，均主張適當(dāng)使用抗生素。一般應(yīng)用青霉素肌注1～2周或400萬～960萬U/d靜脈滴注1周或克林霉素1.2g/d靜脈滴注1周，以清除鏈球菌和其他敏感細(xì)菌。

2.2 保護(hù)心肌

心肌炎時(shí)，自由基產(chǎn)生增多，而超氧化物歧化酶活性下降，自由基加重心肌細(xì)胞損傷。①維生素C具有保護(hù)心肌不受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷作用。用法：重癥心肌炎患者，維生素C 5g+5%葡萄糖注射液250mL，靜脈滴注，1次/d，療程1～2周。②輔酶Q10參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。用法：輔酶Q10片10mg口服，3次/d，療程1個月。③曲美他嗪通過抑制游離脂肪酸β氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，利用有限的氧，產(chǎn)生更多ATP，增加心臟收縮功能。用法：曲美他嗪20mg口服，3次/d，療程1個月。

2.3 抗病毒

近年來對原發(fā)病毒感染提出使用干擾素或干擾素誘導(dǎo)劑預(yù)防和治療心肌炎，與此同時(shí)，對其他抗病毒的藥物研究在繼續(xù)深化，并有新藥應(yīng)用于臨床，如阿昔洛韋、更昔洛韋。李紅等研究結(jié)果表明，更昔洛韋有抗巨細(xì)胞病毒的活性，能明顯減少巨細(xì)胞病毒所誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡的發(fā)生。對中藥抗病毒的研究仍在繼續(xù)，如郭乃欖等研究發(fā)現(xiàn)大蒜 素在體外能有效地抑制巨細(xì)胞病毒；李紅等在實(shí)驗(yàn)中亦進(jìn)一步證實(shí)了大蒜毒對巨細(xì)胞病毒臨床分離株的抑制作用。另外，其他一些中藥如大青葉、板藍(lán)根、連翹、虎杖等可能對病毒感染有效。

2.4 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

關(guān)于皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前尚有爭論，多數(shù)認(rèn)為：病程早期（即發(fā)病18d內(nèi)）及輕癥病例則不必使用；病情嚴(yán)重如心腦綜合征、心源性休克、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭等應(yīng)立即使用，病情緩解減量停藥；反復(fù)發(fā)作或病情遷延者，可能與自身免疫有關(guān)，故主張使用，一般病例口服潑尼松1～1.5mg/(kg·d)，3～4周，癥狀緩解逐漸減量、停藥；嚴(yán)重病例使用氫化考的松8～12mg/(kg·d)或地塞米松0.2～0.4 mg/(kg·d)靜脈滴注。

2.5 調(diào)節(jié)免疫功能

針對免疫情況選用免疫增強(qiáng)劑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽針劑、干擾素等。近年來研究的主要方向是，如何應(yīng)用生物手段在病毒性心肌炎的早期進(jìn)行有效治療，改善心肌病理改變，減少炎細(xì)胞浸潤，降低心肌纖維化程度，降低病死率。研究發(fā)現(xiàn)，中藥黃芪對提高免疫功能及改善心功能有益，葛根在治療病毒性心肌炎中亦有較好效果，在辨證組方中重用葛根，對緩慢性心律失常患者有提高心率的作用。

2.6 對癥治療

出現(xiàn)心力衰竭者，按常規(guī)心力衰竭治療，但洋地黃用量偏小，貝那普利5～10mg或培哚普利2～4mg或咪達(dá)普利5～10mg口服，l次/d。心肌炎急性期不主張應(yīng)用β受體阻滯劑，因其可降低心肌免疫力；但若有心臟擴(kuò)大、心肌變薄等重構(gòu)傾向時(shí)，即使急性期也應(yīng)用。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，使用臨時(shí)體外起搏器，不能恢復(fù)者安裝永久心臟起搏器。根據(jù)心律失常情況選擇抗心律失常藥物治療。

病毒性心肌炎的發(fā)病以輕中型多見，重型較少，經(jīng)長期隨診結(jié)果，絕大多數(shù)痊愈，少數(shù)遷延，極少數(shù)死亡。故病毒性心肌炎重在早期治療，通過治療減輕心肌的炎性反應(yīng)，使心肌損傷范圍縮小，心肌纖維化程度減輕。中西藥物的運(yùn)用，是要提高機(jī)體免疫力，使機(jī)體生物防御能力增強(qiáng)，及時(shí)殺滅病毒、清除被病毒感染的心肌細(xì)胞不使病毒擴(kuò)散，同時(shí)可保護(hù)正常心肌細(xì)胞不受損害[2]。

3 討 論

目前我國細(xì)菌感染大幅度下降，病毒感染增多，病毒性心肌炎上升為常見病。本病關(guān)鍵是早期治療，注意抗病毒治療，并防止病毒持續(xù)存在，改善心肌功能，提高心肌收縮力，促進(jìn)心肌代謝，使受損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)，防止病情遷延，甚至發(fā)展為心肌病。在本病的治療中選用1，6-二磷酸果糖靜滴，主要通過刺激糖酵解，促進(jìn)脂肪酸的合成，抑制糖異生，促進(jìn)糖的利用，增加三磷酸腺苷水平，從而使受損的心肌受保護(hù)，提高心肌收縮力，改善臨床癥狀。黃芪注射液能增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞，還具有抗病毒，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，抗缺氧，對干擾素系有明顯的刺激和誘生作用，我們常規(guī)用于治療本病。極化液可穩(wěn)定細(xì)胞膜，促進(jìn)產(chǎn)生能量，增加心肌收縮力和抑制游離脂肪酸的產(chǎn)生，需氧量降低，從而增加心肌的生存，使心肌功能得到改善。病毒感染侵犯心肌后使受感染細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷，產(chǎn)生氧自由基，維生素C能清除自由基，增加冠脈血流量，改善心肌代謝，有助于心肌炎的恢復(fù)，用10%維生素C能降低受感染細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會.小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)[J].中華兒科雜志,2000,38(2):75.

[2]王慕逖.兒科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:304-306.