老年高血壓病的藥物降壓治療

毛慶華 董瑞杰 孫 晶

高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩類。一般認為，既往無高血壓病史，在老年時（55歲以上）的收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥95mmHg，如能排除繼發性原因，則可診斷為老年高血壓病[1]。筆者現對藥物的降壓治療，報道如下。

1 藥物的降壓治療

老年高血壓是指年齡超過60歲，其血壓持續或非同日3次以上達到或超過高血壓診斷標準，即血壓≥140/90mmHg。其臨床表現有如下特點：①原發性多見，繼發性少見；②單純收縮期高血壓多；③多數患者無自覺癥狀；④血壓波動大，脈壓差較大，易受季節、氣候、情緒影響；⑤并發癥多，病死率高，根據以上特點老年高血壓的藥物治療應注意以下幾點：

1.1 藥物的降壓

能有效地減低心腦血管病的致死、致殘率，防止腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、腎病，發展成更嚴重的高血壓。藥物治療主要取決于血壓的水平，有無危險因素，有無靶器官損害，并非患者的自覺癥狀，且多數需要終身服藥。服藥血壓正常后繼續服用維持量，不會使正常的血壓再下降，而是防止血壓回升。

1.2 藥物的聯合應用

由醫師根據患者的個體情況而定，盡量少服用廠家的復方降壓藥物，避免誘發直立性低血壓或加重老年患者的代謝紊亂。有糖尿病、痛風、高脂血癥等代謝性疾病者應避免服用大劑量的利尿劑和β受體阻滯劑，支氣管哮喘患者不宜服用無選擇性的β受體阻滯劑，合并左心室肥厚者宜用ACEI、長效鈣拮抗劑，合并前列腺增生者宜用α受體阻滯劑。避免使用能引起直立性低血壓的藥物（如α受體阻滯劑、大劑量的雙氫克尿塞）和可樂定、甲基多巴。

1.3 血壓下降應平緩

除非發生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急癥，一般情況下血壓宜經過數天或1～2周內逐漸下降，1至數月內降至理想血壓為好，不宜過快過大以免造成心、腦、腎等靶器官的缺血。

1.4 藥物的治療應配合生活方式的選擇

Ⅰ級老年高血壓可通過改善生活方式來控制血壓，Ⅱ～Ⅲ級老年高血壓也應在此基礎上加用藥物治療。生活方式的改善包括減肥控制體質量、低鹽飲食、戒煙限酒、適當的體育鍛煉。生活方式的改善應是漸進的過程，急于求成容易打破老人原有相對脆弱的機體平衡，出現各種戒斷癥狀，誘發心腦血管事件的發生。

2 體 會

2.1 降壓目標

老年高血壓治療主要目的是最大限度地降低心血管病死亡和病殘的總危險。《中國高血壓防治指南（2005年）》[2]建議老年患者的收縮壓應降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病者，降壓目標是130/80mmHg以下。由于老年人血管功能的改變，收縮壓高，脈壓大，而舒張壓常與心血管事件呈負相關，故老年高血壓的臨床治療應重視收縮壓的控制，舒張壓以不低于65～70mmHg為宜。對于80歲的高血壓患者，降壓風險與益處及目標血壓現尚有爭議。高齡高血壓試驗（HYVET）第一期結果提示，高齡老人可從降壓治療中獲益，至少非致死性腦卒中減少，但不延長壽命。治療的效益/風險比還有待確定。

2.2 降壓原則

應根據患者的情況選擇不同的藥物，堅持以個體化為治療準則；從小劑量開始，逐漸增加劑量，當不能控制血壓時，換用另一種藥物或小劑量聯合用藥，必須做到緩慢、溫和、適度。老年人最好選用長效降壓藥，減少血壓波動，防止靶器官損害。降壓藥通常需長期服用，應定期測量血壓，根據自覺癥狀和血壓水平調整用藥劑量，血壓不宜降得過快、過低。同時還應考慮到老年人肝、腎功能低下會影響藥物的代謝過程。另外，由于老年人患多種疾病，常常多藥并用，治療過程中還應注意藥物之間的相互作用及降壓藥對伴隨疾病的影響。

2.3 降壓藥合理選用

目前，抗高血壓藥主要類型仍為利尿藥、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、α受體阻滯藥。

高血壓作為心腦血管疾病的主要危險因素，亦是心腦腎等重要臟器發生損害的重要原因。積極控制高血壓可降低腦卒中和心肌梗死的病死率。每天早晚測量血壓，及時掌握患者血壓波動情況，并交代注意事項，囑患者及時服藥。治療高血壓病應堅持長期降壓治療，由單一長效降壓藥開始，逐步摸索降壓規律，一旦摸索調整好一種或兩種聯合用藥有效時，不要隨意更改和中斷治療。對老年患者抗高血壓治療，應根據病情輕重，慎重選藥，按照效果好，副作用少，方便的原則，從小劑量開始，逐漸增加，達到緩慢降壓，以保證用藥安全和有效。影響血壓波動因素較多，諸如病情、氣候、性格、情緒變化、飲食和生活質量等因素。對患者進行健康教育，講解有關心血管疾病防治知識，提高患者的自我保健意識，對老年人高血壓病的康復有積極的影響。

2.4 重視用藥的依從性

用藥的依從性是指患者服藥與醫囑的一致性，采用降壓藥治療可有效地降低病死率和心血管病的發生率及致殘率。現今降壓藥已能使90%以上的高血壓患者的血壓降至正常，主要與服用降壓藥的依從性有關。老年高血壓患者服藥依從率為36%。影響老年高血壓患者用藥依從性的原因大致有以下4個方面：一是患者對高血壓認識、知識和健康信念有關。隨著年齡的增長，老年記憶力逐漸減退，認知分辨力差，缺乏自我保健意識，同時，親屬缺乏監督使患者用藥依從性降低。二是藥物不良反應。藥物品種、劑型的增多，不良反應的多樣化，使部分患者因懼怕藥物不良反應而影響用藥的依從性。三是經濟情況影響用藥依從性。據估計藥物治療占高血壓治療費的50%～90%，各種高血壓藥物零售價相差至少40倍。由此可見選擇何種藥物是決定直接治療費用的重要因素。四是醫務人員的水平、醫療條件等對患者用藥依從性的影響。

[1]王薇,趙東.中國老年人高血壓的流行病學[J].中華老年醫學雜志,2005,24(4):246-247.

[2]郭藝芳,張保敏,胡大一.時間心臟病學研究現狀[J].中華心血管病雜志,2004,32 (6):553-556.