小兒咳嗽變異性哮喘126例臨床分析

雷國斌 姜永萍

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）又名隱匿性哮喘、過敏性咳嗽，是哮喘的一種潛在形式，是典型哮喘的前驅癥狀[1]。在兒童慢性咳嗽中CVA發病率較高，因其以慢性咳嗽為主要癥狀，甚至為惟一癥狀且多無明顯肺部陽性體征，易被忽視或誤診為反復上呼吸道感染、慢性支氣管炎等。為加深對該病的認識，提高診治水平，現將云南省彌勒縣人民醫院2006至2008年來收治的126例病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例來自云南省彌勒縣人民醫院兒科門診及住院者，男67例，女59例； 5個月～1歲37例，2～3歲55例，4～6歲24例，7～11歲10例；病程1個月～1.5年；咳嗽時間持續1個月以上。

1.2 臨床表現

咳嗽發作以夜間為主54例（43.9%），以晨咳為主24例（19.0%）；氣候轉變誘發83例（65.9%）；吸入冷空氣后咳嗽加重34例（27.0%）；以刺激性干咳為主96例（76.2%）。查體：發熱28例（22.2%）；鼻黏膜蒼白7例（5.5%）；咽部輕度充血35例（27.8%）；咽部充血45例（35.7%）；伴輕度喘息37例（29.4%）；肺部聞及少許哮鳴音23例（18.3%）；痰鳴音11例（8.7%）。過敏史：家族中有過敏性鼻炎、皮膚過敏或哮喘病史22例（17.5%），41例（32.5%）曾有濕疹、蕁麻疹或藥物過敏史等。有被動吸煙史78例（61.9%）。

1.3 輔助檢查

胸部正側位X線片示肺野清晰72例，肺紋理增粗48例，肺門淋巴結腫大4例；肺功能檢查116例提示氣道阻力增高；皮膚變應原試驗79例呈陽性，其中61例為≥2種變應原陽性，變應原陽性種類分別為家塵44例，各種花粉23例，動物毛發18例，棉絮11例，煙葉8例，蝦蟹17例，花生16例，魚類各5例，蛋白31例。其余檢查無異常。

1.4 診斷標準

本組患兒符合全國兒科哮喘防治協作組1998年修訂的咳嗽變異型哮喘診斷標準[2]：①咳嗽持續或反復發作＞1個月，常在夜間和（或）清晨發作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效；②支氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷條件）； ③有個人過敏史或家族過敏史，變應原試驗陽性可作輔助診斷；④氣道呈高反應性特征，支氣管激發試驗可作輔助診斷；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

2 治療與結果

早晚吸入沙丁胺醇氣霧劑（100μg/噴）、布地奈德氣霧劑（100μg/噴）各1噴，＜5歲用儲霧罐，擴張氣道，降低氣道高反應性，加強氣道內抗炎；口服酮替芬，＜3歲 0.5mg/次，2次/d；＞3歲1mg/次，2次/d；肌內注射胸腺肽，＜2歲 2mg/次，＞2歲 5mg/次，連用3d，調節免疫、增強抵抗力。用藥療程：沙丁胺醇氣霧劑在咳嗽消失后繼用半個月，布地奈德氣霧劑、酮替芬及胸腺肽則根據患兒病情用藥3～6個月。用藥后咳嗽在1周內消失95例，其余均在2～5周內消失。

3 討 論

CVA是引起兒童慢性咳嗽的常見疾病之一，慢性咳嗽患兒中約有30%為此病，且任何年齡均可發病[3,4]。CVA其本質為慢性氣道變應性炎癥與和氣道高反應性，臨床表現以咳嗽為主的Ⅰ型變態反應性疾病。其發病機制較復雜，可能原因有[5]：①由于氣道過敏性炎癥、高反應性的存在，導致炎性細胞介質直接刺激位于咽喉、氣管、大小支氣管上皮引起咳嗽；②支氣管收縮、變形、牽引刺激咳嗽受體，引起咳嗽；③該類患兒較典型哮喘者，具有較高的喘息閾值；④病理變化以氣道黏膜腫脹為主，平滑肌痙攣較輕。故CVA在臨床上主要以咳嗽為主，且不易聽到哮鳴音，肺部陽性體征不明顯。

本組病例具有以下特征：反復咳嗽，病程＞1個月；肺部體征不明顯；抗感染治療無效，病情反復，遷延不愈；大多具有家族過敏史或過敏體質表現；易被誤診為支氣管炎，反復呼吸道感染。

根據以上特點，CVA在治療上主要針對癥狀及發病原因對癥和預防性治療為主，沙丁胺醇吸入劑仍是目前最常用、最有效的平喘藥；而吸入性糖皮質激素（布地奈德）是目前控制哮喘最有效的首選藥物，糖皮質激素具有減輕充血、降低毛細血管的通透性、抑制炎性細胞向炎癥部位移動，阻止激肽類、組胺、慢反應物質等炎性介質的產生，抑制吞噬細胞功能，穩定溶酶體膜，阻止補體參與炎性反應以及免疫抑制作用，同時能增強氣道對β2受體激動劑的敏感性；吸入療法直接作用于呼吸道，見效快、藥量少，能有效降低支氣管擴張劑和糖皮質激素的不良反應，安全有效，對生長發育無影響；酮替芬具有較強的抗過敏作用；胸腺肽可增強機體免疫力；四藥聯合治療，效果顯著；治療中還需注意避免接觸誘發因素及健康知識教育。

值得注意的是：由于CVA極易與支氣管炎等其他呼吸道疾病的咳嗽相混淆，故應引起臨床醫生高度重視。在CVA的診治中應做到：①仔細詢問病史，對病程長、癥狀重、體征輕的患兒，在排除支原體肺炎的情況下，須進行必要的肺功能檢查、胸部X線檢查，或予以支氣管擴張藥實驗性治療；②詳細詢問個人及家族過敏史；③嚴格掌握使用抗生素、腎上腺皮質激素的適應證。

[1]黎少林.咳嗽變異性哮喘診治進展[J].臨床肺科雜志,2001,6(3):43.

[2]全國兒科哮喘防治協作組.兒童哮喘防治常規(試行)[J].中華兒科雜志,1998,36(12):747.

[3]Holinger LD,Sander AD.Chronic cough in infants and children[J].Update Largngoscope,1991,101(2):596-605.

[4]董宗祈,陳孝澤,袁雄偉.咳嗽變異性哮喘71例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,1996,11(8):368.

[5]朱波.小兒變異性咳嗽與兒童哮喘[J].醫學研究通訊,2004,33(12):32-33.