老年食管癌手術治療分析

裴亞賓

河南省鎮平縣人民醫院胸外科（474250）

食管癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤之一。老年食管癌患者往往合并心、腦血管，肺、腎等重要臟器疾病，各器官功能減退，代償能力差，術后容易出現各種并發癥，特別是心、肺并發癥，是患者圍手術期死亡的重要死因[1]。鎮平縣人民醫院從2003年3月至2008年9月，共行65歲以上食管癌患者外科治療184例，現就其圍手術期肺部并發癥診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組184例患者為鎮平縣人民醫院2003年3月至2008年9月住院的65歲以上食管癌患者，其中男125例，女59例；平均年齡69.5歲（65～82歲）；其中食管上段癌24例，食管中段癌92例，食管下段癌68例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱa期41例，Ⅱb期83例，Ⅲ期41例。合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者34例，高血壓者42例，糖尿病者28例。吸煙指數＞l000者97例，最大通氣量＜50%者68例。中、重度營養不良者89例。所有患者均經食管鋇餐及胃鏡檢查（病理）確診。

1.2 方法

麻醉選擇：氣管插管復合靜脈麻醉，置硬膜外管與術后自控鎮痛144例。手術方法：經其中左胸后外側切口136例，左胸后外側切口加頸部切口36例，三切口12例。頸部吻合36例，胸頂吻合11例，主動脈弓上吻合55例，主動脈弓下吻合82例。營養不良者予營養支持，以胃腸外營養為主，術前預防性應用抗生素，行呼吸功能鍛煉，訓練咳嗽、排痰、霧化吸入。術后對呼吸衰竭、咳痰無力者予呼吸機正壓通氣19例，行纖維支氣管鏡吸痰11例，氣管切開1例，術后均予抗感染治療。

2 結 果

本組184例患者均獲手術切除，手術切除率100%。并發癥發生率20.7%（38/184），并發癥情況如下：切口感染6例，肺部感染17例，其中肺不張6例，心律失常7例，術后血壓低4例，喉返神經麻痹 3例，心肌梗死1例，多臟器功能衰竭1例，吻合口瘺1例。其中合并兩種并發癥8例，死亡1例，死亡原因吻合口瘺繼發為全身多臟器功能衰竭。

3 討 論

高齡食管癌的患者多屬中晚期，術前合并癥多，手術風險大，術后并發癥多，所以圍手術期處理極其重要。老年人機體功能均有不同程度的退化，儲備能力和代償能力明顯減少，因此其合并癥多，手術耐受性差，術前要全面評估患者的身體狀況，并及時糾正異常情況[2]。我們術前做好充分的準備：改善患者的心肌供氧，增加心臟儲備能力；調整患者的血壓、血糖至理想狀況；糾正患者營養狀況及水電解質紊亂，增強患者免疫力；特別重視術前患者肺功能的改善，對于慢性支氣管炎、肺氣腫患者入院后囑行肺功能鍛煉，術前3d給予抗生素及化痰藥物處理；指導患者正確、有效地練習咳嗽和排痰方法，術前1～3d給予預防性靜脈應抗生素。

手術方式應遵循根治性、有效性和安全性原則，既要有利于徹底切除腫瘤，又要盡量減少對心肺功能的損害；一方面對于心肺功能較好的患者，盡可能行根治術，徹底切除病灶，并清掃淋巴結；另一方面不要過分強調根治術，對手術耐受差、合并癥多、病期較晚的患者，應選擇簡單和保守的術式，減少對心肺功能的影響，保證手術安全。強調手術方式個體化，對于年齡接近80歲的患者，以提高生存質量為主，而非提高生存率[3]。我們認為對于老年食管癌患者基于生理因素與基礎疾病影響，根治性手術對于5年生存率的獲益并不大，在根治的前提下，盡量避免不必要的擴大手術，減少創傷。根據腫瘤的部位，更多考慮行左開胸，食管胃隆突下吻合術，更符合老年心肺功能儲備少，手術耐受差的生理特點。

術后加強監護，尤其是心肺功能監護，預防低氧血癥、低血壓的發生。痰多應協助排痰，必要時行鼻導管吸痰或應用纖維支氣管鏡吸痰；術后注意控制輸液量和速度，預防心力衰竭發生；及時糾正電解質失衡[4]。由于高齡食管癌患者術前營養差，合并癥多，其高齡食管癌術后并發癥較高[5]。本組術后并發癥發生率為20.7%。吻合口瘺是高齡食管癌術后嚴重并發癥。因此，手術操作必須仔細，縫合嚴密。預防吻合口瘺的關鍵是吻合口的吻合要嚴密、吻合口無張力。一旦發生吻合口瘺，要立即進行充分引流。吻合口位于胸部的，則要放置胸管進行引流。吻合口位于頸部的，要及時拆開傷口縫線，并放置膠片引流。頸部吻合口瘺的預后較胸部吻合口瘺的預后要好。本組出現胸部吻合口瘺1例死亡。術后早期發現吻合口瘺能提高治愈率。老年食管癌術后肺部并發癥的發生原因是復雜的，防治工作應貫穿整個圍手術期，術前與患者講清咳痰的重要性，禁煙，腹式呼吸與肺功能鍛煉，重視高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與糖尿病等伴發病的治療，最大限度改善患者全身情況[6]。術后早期控制輸液量與速度，酌情使用強心、利尿劑，注意氧療的濃度、濕度與溫度，鼓勵咳嗽咯痰與早期活動，早期施予腸內營養。結合痰培養藥敏試驗，大劑量多藥聯用抗生素。嚴格的病例選擇、充分的術前準備及圍手術期管理是減少高齡患者術后并發癥的關鍵。

[1]Avendano CE,Flume PA,Silvestri GA,et a1.Pulmonary complications after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,2002,73(3):922-926.

[2]龍榮尊,陳猻,黃淼龍,等.176例高齡食管癌的臨床分析[J].中原醫刊,2007,34(8):38-39.

[3]周海波,霍洪波,花廣斌,等.70歲以上高齡食管癌患者的圍手術期處理[J].山東醫藥,2006,46(33):41.

[4]劉建華,王相臣.梁宗敏,等.高齡食管賁門癌患者316例外科治療體會[J].鄭州大學學報(醫學版),2004,39(5):878-879.

[5]劉俊,殷杰,范崇九.高齡胃底賁門癌104例外科治療[J].南通大學學報(醫學版),2005,25(3):199-200.

[6]杜秉利,劉雅琳,李俊東.95例老年食管癌、賁門癌的手術療效分析[J].北京醫學,2008,30(9):572.