加強醫療質量管理 防范醫療事故及醫療糾紛

莊驚奇 王 晨 張曉軍

解放軍蘭州軍區（西安）臨潼療養院（710600）

為進一步促進醫院內涵建設，提高醫療安全意識，改進醫療安全管理，提高醫療服務質量，圍繞醫療服務質量與醫療安全各重點環節，結合“醫院管理年”、“醫療質量萬里行”、“全國百姓放心示范醫院”等活動的開展，通過查找、討論、培訓、規范、考核等有效措施，進一步規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，強化安全和責任意識，構建和諧醫患關系，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。

1 健全各項醫療技術管理制度并貫徹實施

1.1 制訂醫療技術管理制度

根據《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，參照“醫院管理年”、“全國百姓放心示范醫院”、“醫療安全百日專項檢查”評價標準和評價辦法，由醫務科負責制訂《醫療技術臨床準人及管理制度》[1]、《醫療技術分級管理制度》[2]和《手術分級管理制度》[3]。

1.2 定期篩淘不符合管理規定的技術項目

根據《醫療技術臨床應用管理辦法》第七條、第十條、第十五條“醫療技術分為三類，第一類醫療技術臨床應用由醫療機構負責組織實施”的規定，醫務科當前臨床應用的具有確切安全性、有效性的醫療技術建立技術檔案，每2年定期進行安全性、有效性、合理性評估，以便篩選、淘汰不符合管理規定的技術項目。

1.3 認真審核及申報醫療技術項目

設立醫療技術臨床應用專家審核組，審核組成員由院領導、醫務科、質控科及各學科專家組成，負責審核、評估臨床開展應用的醫療技術。醫院向上級行政部門申報二類、三類醫療技術時，首先由申請開展該項技術的科室提交臨床應用可行性報告，再由專家審核組審核、評估，醫務科根據專家組意見，經院領導批準后，方可將申報材料上交。

1.4 落實《醫師定期考核制度》[4]

擬定醫師考核工作制度，對醫師定期考核工作進行檢查、指導，保證考核工作規范進行。每2年定期考核已獲執業資格的各級醫師，根據考核情況確定個人技術準入資質并備案。考核內容包括業務水平測評、工作成績和職業道德評定，醫務科于定期考核日前60日通知需要接受定期考核的醫師。考核結果分為合格和不合格。工作成績、職業道德和業務水平中任何一項不能通過評定或測評的，即為不合格。對考核不合格的醫師，責令其暫停執業活動3個月至6個月，并接受培訓和繼續醫學教育；暫停執業活動期滿，再次進行考核。對考核合格者，允許其繼續執業。

2 繼續深入開展“醫院管理年”、“全國百姓放心示范醫院”和“醫療安全百日專項檢查”活動

2.1 加強醫院重點部門重要環節的質量管理

繼續深入開展“以患者為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動、“全國百姓放心示范醫院”第二周期動態管理活動及2008至2009年“醫療安全百日專項檢查”活動，統一思想，提高認識，強化醫療安全理念，堅持“質量第一、安全第一、生命至上、以人為本”的醫療服務，科學診治、規范操作、優化流程、細化服務，重點加強急救救護管理、重癥監護病房（ICU）管理、血液凈化室管理、臨床醫療管理、麻醉管理、藥事管理、護理管理、病理管理、感控管理等項工作。

2.2 嚴格執行各項醫療規章制度

嚴格執行首診負責制度、三級查房制度、手術分級管理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、查對制度、術前討論制度、麻醉訪視制度等醫療制度和診療護理操作規范，切實提高醫療安全水平。在今年上半年的工作中，我院醫務科著重抓了手術分級管理制度、圍手術期管理制度、麻醉訪視制度的落實，通過檢查病歷、患者訪談調查等形式對手術前、中、后醫療制度執行情況進行督查，避免差錯發生。

2.3 履行患者知情告知義務

充分履行患者知情告知義務，規定入院三天內主管醫師與患方要進行書面的醫患溝通；住院過程中施行高風險性診療措施或病情出現重大變化時應及時與患方進行書面的醫患溝通或書面告知；手術前與患方簽署手術知情同意書，同意書格式規范，項目齊全，知情要點明確，內容通俗易懂。特別強調手術中改變手術方式或擴大手術范圍，醫師須告知患方并獲得患方的書面知情同意；輸血患者有輸血同意書；特診特治、創傷性診療、臨床試驗性治療和大額醫療費用開支項目等，要有患者知情同意書，知情要點明確，有簽名；植入體內的人工材料要在知情同意書上告知。死亡患者應書面建議尸體解剖；患方不依從醫方正確的診療建議或放棄治療、自動出院等情況時，應獲得患方的書面明確意見；所有醫患溝通書和知情告知同意書患方的簽字項目齊備，患方表達意見明確清楚；具備完全民事行為能力患者本人不在醫患溝通書和知情告知同意書上簽字，由其家屬或關系人簽字，簽字者應獲得患者的書面授權委托書。

2.4 定期督查，責任追究

加強檢查，督促落實。醫務科每周定期隨業務副院長下科室檢查工作，對醫療質量、醫療安全工作中的危險因素逐一進行排查，特別是對重點部門、關鍵環節進行重點檢查，對督查中發現的問題要求立即整改，對嚴重違反有關規定，造成醫療質量安全隱患的人員嚴肅處理。認真實施醫療安全責任制和責任追究制。切實加強對醫療安全管理工作的組織領導，明確職責，落實責任，確保醫療安全工作的各項措施落到實處。

2.5 加強基礎質量、環節質量和終末質量管理

為有效實施醫療質量全程管理，按照衛生部制定的單病種臨床路徑，成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，由臨床路徑管理委員會負責制訂本醫療機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關的培訓工作，審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

3 建立暢通、高效的院前急救機制

3.1 加強急救隊伍建設

組建應急醫療隊，制訂突發公共衛生應急處理預案并組織演練，通過演練，熟悉了公共衛生四級應急響應程序，提高了應急反應能力和院前急救水平。嚴格按照《醫院管理評價指南（2008年版）》[2]院內急會診的規定，要求參加急會診者10min內到位，急診手術30min內完成相關術前準備。

3.2 強化急診科硬件和軟件建設

急診科獨立設置，設備齊全、人員穩定、規范培訓。要求醫務人員熟練掌握“五機”、“八包”的使用及各項急救技能，設立急診醫療“綠色通道”，有專項管理措施和制度，醫務科/總值班負責協調“綠色通道”相關工作。急診科制定有“綠色通道”的運作流程，并有“綠色通道”專用標志。嚴格執行各項醫療制度和診療規范，強調首診負責制和院內急會診制，設有創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點病種的急診服務流程，確保每一搶救環節銜接緊湊。

4 貫徹落實患者安全目標

4.1 加強手術患者識別

實行患者病情評估制度，按照手術分級管理制度，對大中型手術進行術前討論，重大手術針對手術適應證、禁忌證及術中、術后有可能出現的問題組織相關科室專家共同評估，制定防范措施，保障患者安全。按照創建全國“百姓放心醫院”示范醫院動態管理考核評分標準，重新制定出《CHA患者安全目標護理實施措施》[5]、《醫院患者識別制度》、《腕帶標識制度》、《手腕帶戴操作程序》，確保手術患者確認無誤。

4.2 強化患者安全管理

制定完善了患者約束法使用及操作服務告知流程、治療室靜脈輸液配藥流程、手腕帶佩戴操作流程等14個，加強重點護理環節管理，保證患者醫療安全。

4.3 加強手術麻醉管理

堅持麻醉前訪視患者制度，有麻醉前對患者病情的評估記錄。建立有麻醉前與患者、患者家屬談話和簽字的制度并執行。對擇期或限期手術麻醉前有麻醉計劃。對危重疑難病例，有麻醉前討論或向上級醫師咨詢的制度。麻醉記錄認真、清晰，能反映手術主要步驟、病情變化及處理。認真落實術后隨診制度。有嚴重不良事件的討論和報告制度。認真執行麻醉科醫師值班制度。認真執行麻醉科交接制度。認真執行麻醉醫師司理麻醉時的職責和有關規定。認真執行藥品、輸液、輸血的核對制度。認真執行麻醉器材的管理和消毒制度。嚴格執行麻醉藥品的管理制度。有常用麻醉方法的操作規范或有關的注意事項的規定并并執行。有麻醉工作的分類登記、搶救工作和會診登記[6]。

5 加強醫院感染管理

5.1 制定并落實醫院感染監測管理措施

結合實際情況，制定并落實醫院感染監測制度，醫院感染病例報告制度，醫院消毒、隔離制度，醫院感染暴發及突發事件的監測、報告、調查與控制制度，一次性使用無菌醫療用品、消毒藥械的管理制度，醫務人員職業衛生防護、手衛生制度，醫院感染知識培訓制度，耐藥菌監測制度，重點部門的醫院感染預防與控制制度，醫療廢物的管理制度等[7]。

5.2 及時上報醫院感染監測數據

按規定開展醫院感染病例監測、消毒滅菌監測和必要的環境衛生學監測，根據要求安裝有《醫院感染監控管理系統》，根據上級衛生行政部門感染管理質控中心的要求按時上報相關監測數據。

5.3 加強感染性疾病科醫院感染管理

設置功能相對獨立的感染性疾病科業務用房，如呼吸道發熱門診、腸道門診、肝炎門診、艾滋病門診等。設有醫務人員和患者分別使用的單獨通道和出入口，通風良好，清潔區、半污染區河污染區之間標識明確，有實際的隔離屏障。建立預檢分診流程，并做好登記，引導患者到指定診室診治。

[1]朱成華,李先國.現代醫療技術臨床應用準入管理與醫療技術分類[M].北京：醫療科技出版社,2009.

[2]中華人民共和國衛生部.醫療技術臨床應用管理辦法[S].2009.

[3]中華人民共和國衛生部.手術分級管理制度[S].2006.

[4]中華人民共和國衛生部.醫師定期考核制度[S].2005.

[5]中國醫院協會編.患者安全目標手冊(2008)[M].北京：科學技術文獻出版社,2008：2.

[6]中華人民共和國衛生部.醫院管理評價指南(2008年版)[M].北京：中國法制出版社,2008：3.

[7]李麗華,房錫桂,韓萍等.淺析控制醫院感染的管理措施[J].中華護理學雜志,2008,11(6)：52-54.