58例糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的辨證護理探討

李海英

山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院（257500）

自2008年9月至2010年1月，我們對58例糖尿病神經(jīng)性足潰瘍實施辯證護理，取得了滿意的效果，體會如下。

1 加強預(yù)防

1.1 控制血糖

通過飲食、運動、藥物及情緒調(diào)整使血糖維持在理想狀態(tài)，可減輕微血管和動脈血管神經(jīng)的損傷，改善組織缺血缺氧，使皮膚保護能力和防卸能力增加。必要時可長期使用胰島素注射。

1.2 促進足部的血液循環(huán)

①洗腳：每天用溫水洗腳，水溫在38～40℃為宜，清潔雙腳，使用柔性肥皂，洗前先用手試水溫，足浸泡不起過10min，用軟毛巾輕輕擦干皮膚，使用爽身粉保持腳趾間皮膚干爽，同時用植物油保持足部皮膚的柔軟防止干裂，禁止使用電器，火爐暖腳，以防止被燙傷。盡量避免長時間站立，坐位時不要一肢腿交叉在另一肢腿上，以免壓迫而影響下面腿的血液循環(huán)。②按摩：指導(dǎo)患者從足趾尖開始向上至膝關(guān)節(jié)自我按摩，早、中、晚各1次，每次10min，不能自理的患者，由護理人員或家屬協(xié)助。③光離子血液療法：1次/d，10d為1療程，以改善肢端血液循環(huán)增加組織供血供氧。④畢格式運動法：是一種改善下肢血液循環(huán)的方法，第1個動作是患者平躺于床上，雙腿上舉，與床面成60～90°停留30s～20min，將腿放下，第2個動作是將足部垂直于床下2～5min，然后腳踝活動3min，第3個動作是足部使用熱水袋保暖5min（注意熱水袋的溫度不應(yīng)超過50℃），整個運動10min，每天反復(fù)運動1h，可較好的預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

1.3 每天檢查雙腳

在明亮處自己利用足鏡或他人幫助檢查雙足。觀察足背動脈搏動、皮膚彈性、顏色、溫度等。如是否有皮膚變紅、腫、足部有無水泡、創(chuàng)傷、擦傷、雞眼、胼胝或其他變化，應(yīng)及時到醫(yī)院處理。對足癬，汗泡疹等各種皮膚病避免搔抓而感染。不要赤腳行走，不要光腳穿鞋，不貼有損皮膚的膠布。

1.4 準備舒適的鞋襪

鞋子尺碼大小合適，不能擠腳，透氣性好的軟皮鞋、運動鞋、布鞋，鞋型易選方頭。襪子選擇柔軟的，純棉的，吸水性、透氣性好，寬松、暖和、襪口要松，以免影響血液循環(huán)。每天要換洗，保持清潔柔軟，穿鞋前檢查鞋里是否有異物，鞋墊是否平整，外出不要穿涼鞋或拖鞋。

1.4 適宜的全身運動

運動使肌肉對胰島素的繁感性增加，而加速糖的利用，有利于血糖控制，同時還可以促進全身尤其是四肢的血液循環(huán)，從而達到預(yù)防糖尿病的目的，運動應(yīng)在餐后1h左右為宜，同時注意勞逸結(jié)合。

2 飲食調(diào)護

要定量、定時按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。按每日四餐分配為1/7、2/7、2/7、2/7。①控制總熱量是糖尿病飲食治療的首要原則：重點忌食油炸、油煎食。②供給適量的碳水化合物和無機鹽。③供給充足的食物纖維、蛋白質(zhì)、維生素。④控制脂肪攝入，炒菜宜用植物油，要少食動物內(nèi)臟，蝦籽、魚籽等，膽固醇高的食物。嚴格限制各種甜食，限制飲酒。⑤患者進行體育鍛煉時不宜空腹，應(yīng)補充少量食物，防止低血糖。若發(fā)生心悸、出汗、頭昏等低血糖時，給水果或口服葡萄糖予以緩解。

中醫(yī)認為，糖尿病的發(fā)生與飲食具有密切的關(guān)系，飲食控制的好壞，直接影響著治療效果。唐代名醫(yī)孫思邈是最早提出飲食治療的先驅(qū)，提出糖尿病患者慎者有三“一飲酒、二房事、三咸食及面”。因此，護理人員應(yīng)根據(jù)患者的個體差異，爭取的給予飲食指導(dǎo)，主食控制在250～300g/d，根據(jù)患者的活動情況適量加減。禁食糖、煙酒和高淀粉的食物，如薯類、香蕉等，少食煎炸的食品。可適量增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、牛奶、豆制品等。可多食用洋蔥、黃瓜、茭白、山藥等有治療作用的蔬菜。具體辨證施護措施如下。

2.1 濕熱毒盛行

其主要臨床表現(xiàn)為患足局部慢腫、灼熱、皮色潮紅或紫紅，觸之患足皮溫高或有皮下積液、有波動感，切開可益出大量膿液，舌之紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。由于患者濕熱內(nèi)盛，耗傷津液，胃火較盛，腐熟水谷能力增強，故煩渴多飲、多食易饑，胃津不足，大便失其濡潤而秘結(jié)等。護理人員可指導(dǎo)患者用鮮蘆根、天冬、麥冬、玄參等泡水代茶飲，以生津止渴，或針刺肺俞、少商、魚際，以清肺止咳。患者感饑餓難忍時，指導(dǎo)患者多食蔬菜充饑，如西紅柿、黃瓜等；多食含纖維素高的蔬菜如芹菜、韭菜防止大便干結(jié)；針刺或按壓曲池、足三里、三陰交以清熱解毒、清胃瀉火、解毒散結(jié)。

2.2 氣血虧虛型

癥見神疲乏力，面色蒼白，氣短懶言，口渴欲飲，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。由于患者氣血虧虛，不能生肌托腐。肌肉須由形之 精血來化生與沖養(yǎng)，血之生又有賴于脾胃運化的水谷精微及氣的化赤，氣虛血弱，肌肉生化無源，則可到潰瘍就不愈合。因此，在血糖控制較好的情況下，指導(dǎo)患者合理增加動物食品的攝入，因血肉有情之品有較好的化生氣血的作用，如牛奶、雞蛋、各種瘦肉、魚肉、雞肉等，冬天可服當歸生姜羊肉湯，每周2～3次，并適量增加一些辛香的調(diào)味品。每天按壓脾俞、關(guān)元、足三里、血海兩次，以補氣健脾，使氣血生化有源，氣旺則能托里以助生肌。

3 情志護理

由于糖尿病是一種慢性疾病，從患者開始將伴隨患者一生，尤其是糖尿病足的發(fā)生，使患者普遍存在焦慮心理，同時擔(dān)心截肢影響今后的工作、生活等從而產(chǎn)生恐懼、煩躁、抑郁等不良情緒。如某男，52歲，有糖尿病史12年，入院時空腹血糖8～11mmol/L，餐后2h血糖20mmol/L，伴有足干性壞，患者情緒低落，悲觀失望，不能配合治療和護理。中醫(yī)認為“心境愁郁，內(nèi)火自然，乃消癥大病”，“惟知療人知急，而不知療人之心，是猶舍本而逐末也”。古中醫(yī)治療采用舒肝泄熱、和胃以調(diào)暢情志，護理人員要經(jīng)常深入病房與患者多接觸、多交談，協(xié)助生活所需，改善情志障礙，指導(dǎo)患者正確對待生活和疾病，以保持情志調(diào)暢，氣血流通，17d后患者血糖得以控制，局部癥狀改善出院，對醫(yī)療護理工作表示滿意。

4 分期護理

4.1 一期護理

按照Wanger分級法，對于0級及診斷為糖尿病的患者，我們都要進行一期護理。此期中醫(yī)認為乃氣陰兩虛，脈絡(luò)痹阻，血淤一旦形成則經(jīng)絡(luò)淤阻，肢端失養(yǎng)而發(fā)生潰爛脫，因此，此期是護理的關(guān)鍵。主要為加強健康宣傳，增將患者的自我保護意識，使患者充分認識到預(yù)防重于治療。①指導(dǎo)患者每天檢查足部一次，評估足部神經(jīng)感覺、足背動脈搏動情況、皮膚顏色及溫度，鞋的大小要合適，避免擠壓。冬天注意足部保溫，避免長期暴露與寒冷或潮濕中。保持足部清潔、干爽，預(yù)防感染。②鼓勵患者每天進行適量活動，以促進血液循環(huán)，如堅持散步、氣功鍛煉及打太極拳。③經(jīng)常按摩足部，按摩方向由趾端向上，并注意重點按壓涌泉、太溪等消渴反射區(qū)及脾俞、腎俞等腰背穴位，早晚各一次，每次15～30min。④養(yǎng)成每晚泡腳的習(xí)慣，或用中藥煎取藥液或熏洗浸泡足部，以活血化瘀、行氣和肌、溫經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除痹。藥液溫度以38～40℃為宜，以防止燙傷。

4.2 二期護理

按照Wagner分級法，此期為熱毒熾盛或陰氣虧虛、脈絡(luò)痹阻。因此，護理人員要根據(jù)患者的具體情況進行辨證護理和換藥，并配合醫(yī)師做好各方面的工作。①為減輕對病變部位的壓迫，指導(dǎo)患者盡可能臥床休息，避免長時間站立或行走。②局部處理：清潔消毒后雙氧水沖洗，尿激酶0.5U緩慢滴于患處，停留5～10min，再用甲硝注射液沖洗干凈，然后用浸有胰島素4U+慶大霉素8萬U+654-2注射液10mg的混合液紗布覆蓋，每日換藥1次。傷口嚴重者，可采取中西醫(yī)結(jié)合外科清創(chuàng)，促進壞創(chuàng)面愈合。③指導(dǎo)患者合理飲食，防止營養(yǎng)失調(diào)，促進傷口愈合。③指導(dǎo)患者合理飲食，防止營養(yǎng)失調(diào)，促進傷口愈合。④關(guān)心體貼患者，做好心理護理，增強患者治療的信心。由于糖尿病合并足部潰瘍使患者的生活質(zhì)量和自理能力顯著下降，且治療時間長、醫(yī)療費用高。對患者及家人都是沉重的負擔(dān)。因此，護理人員應(yīng)幫助他們度過焦慮無知期，使他們以穩(wěn)定積極的態(tài)度配合治療，防止不良情緒對血糖、血壓的影響，從而加重病情，影響傷口愈合。

4.3 三期護理

即截肢術(shù)后患者的護理。此期的主要護理任務(wù)是指導(dǎo)患者擺脫自卑、悲觀、絕望、放棄等負性情緒，樹立信心，提高生活自理能力，勇敢面對現(xiàn)實，協(xié)助患者制定新的健康計劃，確定新的目標，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，形成糖尿病足的原因多與知識缺乏有關(guān)。對足部沒有給與有效的護理。對糖尿病患者進行足部防護教育提高對糖尿病足嚴重性的知識。增強患者及家屬的保護意識，積極采取各種措施。堅持長期的健康教育是防治糖尿病的基礎(chǔ)，加強足部護理是減少糖尿病足發(fā)病率，截肢率的有效手段。糖尿病足的治療方法很多，但均給患者帶來不同程度的痛苦，特別是截肢，因此控制糖尿病足的發(fā)生重點在預(yù)防，做好糖尿病的健康教育，加強糖尿病足的預(yù)防和護理，對防止糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，降低致殘率有十分重要的意義。