中老年慢性肺心病診治臨床體會(huì)

于翠珍

黑龍江省雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)平崗醫(yī)院（158100）

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大或伴右心力衰竭的心臟病。在我國(guó)是常見病、多發(fā)病。90%以上患者年齡在41歲以上，現(xiàn)將雞西礦業(yè)總醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)平崗醫(yī)院2007年11月至2009年11月收治的60例中老年慢性肺心病診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者60例，其中男41例，女19例；年齡60～86歲，平均68.9歲。原發(fā)于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫39例（占65%），支氣管哮喘4例（占6.67%）。并發(fā)心律失常8例，消化道出血1例。嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂3例，肺心病4例，氣胸2例。伴有間質(zhì)性肺炎l例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2例，糖尿病3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有呼吸道原發(fā)病癥狀：咳嗽、咳痰、氣喘3大癥狀。進(jìn)一步加重則有乏力、活動(dòng)時(shí)心慌氣短，桶狀胸、心尖在劍突下搏動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)有呼吸困難、端坐呼吸及煩躁不安、肝臟腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢浮腫等右心力衰竭表現(xiàn)，更嚴(yán)重者伴有出血。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有慢性肺胸疾患或者慢性支氣管炎病史或有明顯肺氣腫體征；②氣急、發(fā)紺能排除其他心臟病所致者，或出現(xiàn)無(wú)其他原因可以解釋的神志改變；③劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)或二尖瓣區(qū)（劍突下左側(cè)）心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音；④肝臟腫大伴壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性或踝以上水腫伴頸靜脈怒張；⑤靜脈壓增高；⑥X線檢查有右肺下動(dòng)脈增粗或肺動(dòng)脈段突出及右室增大等表現(xiàn)；⑦心電圖有肺型P波、低電壓、順鐘向轉(zhuǎn)位、右室肥厚、勞損等表現(xiàn)；⑧有條件的可以做肺功能、超聲心電圖檢查。以第一條件為基礎(chǔ)，加上2～7條中任意一條即可確診為肺心病。

肺心病患者心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)：肺動(dòng)脈段突出，右心室肥大及肝臟輕度腫大。Ⅱ級(jí)：除有Ⅰ級(jí)表現(xiàn)外，尚有明顯肝腫大及下肢浮腫。Ⅲ級(jí)：除有Ⅱ級(jí)表現(xiàn)外，還有腹水及全身浮腫。

本組病例，有慢性肺病史7～30年，平均15年；肺心病史1～10年，平均5年。心功能Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)9例。

3 治 療

由于老年人的生理特點(diǎn)不同于中青年人，所以在臨床表現(xiàn)、治療對(duì)策及預(yù)后上也有異于中青年人。采用常規(guī)治療方法，如抗感染、合理氧療、對(duì)癥（止咳、祛痰、平喘）治療、糾正酸堿平衡及水、電解質(zhì)紊亂，糾正心力衰竭（應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物）、抗凝及目前尚在逐步探討的自血光量子治療，以及并發(fā)癥的治療。

4 討 論

老年肺心病多由慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發(fā)展而來(lái)。國(guó)內(nèi)報(bào)道占84.01%，在礦山，矽肺導(dǎo)致肺心病的發(fā)生率僅次于慢性支氣管炎。一般從查出煤矽肺到發(fā)展致肺心病需6年，最長(zhǎng)15年，矽肺并結(jié)核多見，是病情加重、加速的原因。所以加強(qiáng)防塵措施，對(duì)接觸煤、粉塵的工作人員定期檢查，疑為患病者應(yīng)立即調(diào)離，防止矽肺及肺心病的形成。積極預(yù)防感冒、防止慢性支氣管炎的急性發(fā)作，是防止慢性肺心病急性發(fā)作的關(guān)鍵。

從感染控制情況看，老年人需用抗生素較中青年人時(shí)間長(zhǎng)、種類多。由于老年患者多次住院，曾用過(guò)多種抗生素，因此，對(duì)一般抗生素耐藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性肺心病下呼吸道感染菌2/3以上為革蘭陰性桿菌，如嗜血流感桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌等。合并厭氧菌與真菌感染也不少見。因此，抗生素的選擇應(yīng)是可兼顧革蘭陰性桿菌和革蘭陽(yáng)性桿菌的。

從改善通氣情況看，需用持續(xù)低流量低濃度（＜32%）吸氧，解痙、平喘藥物用量較多，需靜脈滴注氨茶堿及氟美松。強(qiáng)心藥物應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。由于嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重肺部感染，水、電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀時(shí)）使其對(duì)洋地黃類正性肌力藥物的耐受性下降，極易發(fā)生中毒而使病情復(fù)雜化。本組病例，Ⅰ度心力衰竭未用或很少使用強(qiáng)心藥物。Ⅱ度心力衰竭靜推少量作用快的西地蘭或口服維持量的地高辛。對(duì)難以糾正的心力衰竭目前主張?jiān)诰C合治療的基礎(chǔ)上加用適當(dāng)?shù)亩喟头佣“罚瑢?duì)心力衰竭治療有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。近些年來(lái)，治療肺心病心力衰竭的一大進(jìn)展是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。肺心病的主要發(fā)病機(jī)制是肺泡缺氧和高碳酸血癥引起的肺血管痙攣，同時(shí)伴有肺泡毛細(xì)血管床減少和血液黏稠性增高引起的肺血管阻力增加。血管擴(kuò)張劑既減輕心室的前后負(fù)荷，同時(shí)也起到降低肺動(dòng)脈壓作用。目前用來(lái)治療肺心病心力衰竭的血管擴(kuò)張劑有長(zhǎng)效硝酸異山梨酯片、硝苯吡啶、巰甲丙脯酸、維拉帕米、酚妥拉明、肼苯噠嗪，硝普鈉、654-2等。上述藥物在短期內(nèi)降低肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力是肯定的，遠(yuǎn)期效果還有待觀察。目前應(yīng)用的較多的是長(zhǎng)效硝酸異山梨酯片20mg 2次/d，巰甲丙脯酸25mg 2次/d或硝苯毗啶10mg 2次/d。亦有654-2 10～20mg，多巴胺20mg加入l0%GS 250mL中每分鐘20滴靜脈滴注取得較好的療效。利尿藥物的使用：一般以雙氫克尿塞25mg 2次/d，氨苯蝶啶50mg 2次/d，安體舒通20mg 2次/d，對(duì)頑固性心力衰竭，可間歇應(yīng)用呋塞米40～6d。有地方用新利尿合劑多巴胺20mg、山莨菪堿10mg+10%GS 500mL 20～30滴/分，靜脈滴注1次/d，連用7～10d為一療程，收到良好的效果。必須強(qiáng)調(diào)，應(yīng)用利尿劑時(shí)要嚴(yán)密觀察患者電解質(zhì)變化，適時(shí)補(bǔ)充缺失離子，以防發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)低滲性腦病及肺性腦病而死亡。

抗凝治療：臨床上應(yīng)用較多的是肝素和復(fù)方丹參。現(xiàn)在臨床上正在試用自血光量子治療，給肺心病患者帶來(lái)了福音。

總之，老年肺心病是一種多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重危害人民的身體健康，只有積極治療原發(fā)病，在綜合治療基礎(chǔ)上輔以支持治療，才是減少患病率和病死率的關(guān)鍵。