71例急性心肌梗死患者靜脈溶栓治療探討

陳翠玲

山東省東營市市直機關醫院（257091）

自2007年11月至2009年12月，東營市市直機關醫院對收治的71例急性心肌梗死實施靜脈溶栓治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

本組71例中男49例，女22例，年齡33～80歲，平均56歲。均符合以下標準：①持續性胸痛超過半小時，舌下含服硝酸酯類藥物癥狀不緩解。②相鄰兩個或更多導聯ST段弓背抬高＞0.2mV。③發病6h 以內或12h 內胸痛持續且ST 段仍升高者。④年齡70歲以下。體質較好者可適當放寬，本組年齡最高者為83歲。⑤無溶栓禁忌證。

1.2 方法

溶栓前常規檢查血常規、血小板計數、血凝4項、血型及18導聯心電圖。即刻口服巴米爾300mg，以后300mg/d，5d 后改服每日100mg。尿激酶150萬U加入5%葡萄糖溶液100mL或生理鹽水中，30min內靜脈滴入。溶栓中密切觀察有無血壓下降、心律失常及出血征象；若無低血壓可將硝酸甘油10mg、罌粟堿60mg加入5%葡萄糖溶液250mL或生理鹽水中靜脈滴入，肝素鈉7500 U 或低分子肝素鈣5000 U皮下注射、葛根素（天保康）400mg、門冬氨酸鉀鎂液20mL、能量合劑1支、維生素C 2.0 g 加入5%葡萄糖液250mL 中靜脈滴入，1次/d；若有低血壓、心力衰竭可加用參麥、多巴胺及硝普鈉注射液以維持血壓及改善微循環，減輕心臟的前后負荷。

1.3 臨床檢測項目

①溶栓前常規記錄18導聯心電圖，溶栓開始后3h 內每半小時復查1次12導聯心電圖（正后壁，右室梗死做18導聯心電圖），以后每日做1次心電圖，導聯位置嚴格標記固定。②胸痛減輕程度與時間及胸痛緩解時間。③再灌注心律失常出現時間、種類并及時記錄心電圖。④血清肌酸激酶和同功酶于發病后8h 起每2～4h 復查1次至發病24h，以后3d 內每天復查1次。⑤注意有無出血征象（皮膚黏膜、消化道、呼吸道、尿道及顱內等）。⑥注意有無并發癥（心律失常、休克、心力衰竭）。

1.4 冠狀動脈再通的臨床指征[2]

①心電圖抬高的ST段在輸注尿激酶開始后2h 內，在抬高最顯著的導聯ST段迅速下降≥50%。②溶栓后2h內胸痛明顯緩解。③溶栓后2h內出現短暫再灌注心律失常。④血清肌酸激酶同功酶高峰提前在發病14h 以內出現。具備上述4項中2項或2項以上者判定為再通，第2、3項組合不能判定為再通。

2 結 果

本組71例AMI靜脈溶栓患者根據上述再通標準，血管再通40例，占56.34%，血管未通31例占43.66%。

3 討 論

3.1 熟悉溶栓適應證和禁忌證

溶栓適應證：①持續性胸痛超過半小時，經休息和含服硝酸甘油癥狀不能緩解；②ECG為早期超急性損傷期，同時伴有對應性ST段壓低，無寬大Q波出現者；③持續心絞痛發作6h以內，但仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯ST段抬高，無明顯Q波出現者；④年齡70歲以下者。

溶栓禁忌證：①2周內有活動性出血（胃腸道出血、咯血等）、做過內臟手術、活體組織檢查、有創性心肺復蘇術、不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。②高血壓患者經治療后在溶栓前血壓仍≥160/100mmHg者。③高度懷疑有夾層動脈瘤者。④有腦出血或蛛網膜下腔出血史，6h前自半年內有缺血性腦卒中（包括TIA）史。⑤有出血性視網膜病史。⑥各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。⑦嚴重的肝腎功能障礙和惡性腫瘤等患者。

3.2 嚴密心電監護

溶栓后最常見的并發癥是再灌注心律失常和低血壓。①觀察溶栓前后心電變化情況，溶栓后2h內最易發生再灌注心律失常，尤其要注意“警告性”心律失常，有人認為，“警告性”心律失常為頻發室性早搏（≥5次/min），成對或聯發的室早或室速，多形性或多源性室早，RonT室早[1]。若發現心律失常要立即處理。②注意監測血壓變化，低血壓可能與心源性休克或血容量不足有關。出現低血壓時考慮心源性休克的同時應注意是否存在血容量不足，由于疼痛、出汗、發熱、嘔吐、納少及用利尿劑等，加上人為控制輸液速度，很容易發生血容量相對或絕對不足，而右室梗死是一種相對血容量不足的例子，需要給予擴容來糾正低血壓，有條件的醫院可根據中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓來決定輸液的量和種類。有人做過血流動力學監測，10例AMI患者中3例診斷血容量不足[2]，故輸液速度要因人、因病情而定，防止血容量不足。

3.3 嚴格掌握天普洛欣的不良反應及注意事項

天普洛欣的主要不良反應為出血，故應密切觀察皮膚、黏膜、牙齦、嘔吐物、大、小便、顱腦生命征等情況，以發現有無出血征象，若有出血傾向要及時處理。天普洛欣還可引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、食欲不振等反應及過敏反應，如出現過敏者應立即停藥。天普洛欣不得與酸性溶液配伍，以免藥效下降。

3.4 關于高齡AMI溶栓問題

既往認為，高齡AMI是溶栓治療的相對禁忌證，因為這類患者溶栓治療嚴重并發癥多，顱內出血發生率隨年齡而增加，病死率高。近年來臨床表明，盡管高齡患者溶栓治療時，顱內出血發生率高，但溶栓的“絕對利益”（每1000名患者挽救的人數）高于年齡較輕者[3]，病死率由23.8%降至15.8%[4]。本組病例70歲以上6例，其中再通5例，出現心律失常主要有頻發室早和室性加速性自主心律，死亡1例，年齡75歲，于劇烈胸痛6h后溶栓，溶栓后出現心源性休克，心電顯示頻發性多形性室性早搏，經積極抗休克及抗心律失常等搶救無效死亡。

3.5 休息

溶栓后絕對臥床休息24h后即可進行早期活動，因AMI后梗死區及周圍心肌的血液供應，主要靠支循環和梗死區阻塞血管的再通，如側支循環不良或再通血管再次血栓形成，引起缺血區供血減少，就會出現新的梗死灶，使梗死延展。早期活動可使血流加速，促進支循環的建立，降低梗死延展的發生率。活動應以循序漸進為原則，先在床上坐起，漸進至床邊、室內行走，活動時間及活動量逐漸遞增，以活動后不出現心絞痛、心率增快為宜。

3.6 本組研究提示

本組研究結果表明，AMI早期應用靜脈溶栓使急性閉塞的血管再通，可明顯降低心源性休克、心力衰竭、嚴重心律失常等并發癥，顯著提高AMI急性期存活率。住院病死率僅為6.34%，明顯低于國外大劑量尿激酶溶栓治療心肌梗死住院病死率8.0%的報道[3]。患者心排血量、左室射血分數、短軸縮短率，再通組均較未通組有明顯改善，提示冠狀動脈再通減少了壞死心肌的面積，限制了心室重構，使左室收縮功能提高，心排血量增加，明顯改善了患者的預后。因而對有溶栓指征而無禁忌證的AMI患者應盡早開始溶栓治療。在AMI靜脈溶栓時，我們成功的重要經驗是：①抓緊時間，分秒必爭，盡早開始。一旦AMI診斷明確，決定溶栓治療時，立即將患者推入監護室，嚴格監測生命體征，早發現早處理。②靜脈溶栓藥物的劑量，尿激酶150萬U加入5%～10%葡萄糖或生理鹽水（糖尿患者用）100mL中，30min內快速靜脈滴入。③溶栓年齡一般限制在70歲以下，但如果患者體質較好可適當放寬。本組70歲以上10例，6例再通，其中1例83歲溶栓成功，預后良好。我們對于年齡限制可根據患者不同情況作決定，不必一刀切，關鍵是除外禁忌證。溶栓治療應在嚴格掌握適應證及嚴密監護下進行，本組無1例因溶栓并發癥而死亡，其關鍵要注意以下4點：①仔細詢問病史，逐一排除出血傾向，國內文獻報道溶栓治療中，腦出血并發癥較多，所以特別注意排除腦出血病史患者。②嚴密心電監測、觀察有無再灌注心律失常，包括短暫的加速性自主心律，短暫室速或室顫，房室或束支傳導阻滯，一過性竇性心動過緩，竇房阻滯，低血壓狀態。只要及時發現，及時對癥處理，再灌注心律失常一般預后良好。但若疏忽，血流動力學驟然改變，會導致病情突然惡化。若發現低血壓時應及時減慢或暫停滴注硝酸甘油，及時給予參麥、黃芪或多巴胺注射液升壓治療。③嚴格掌握靜脈滴注溶栓藥物的速度，本組尿激酶滴注時間約30min，與國內“八五”國家攻關課題研究一致[4]。④嚴密加強生命體征監測及觀察病情變化。此外對泵功能衰竭患者及時給予血管活性藥物，減輕心臟的前后負荷，對于減少死亡、促進康復有重要意義。靜脈溶栓治療急性心肌梗死對于尚未開展心臟介入治療的基層醫院是一種行之有效的方法。

[1]張文博.心血管病的高齡問題[M].北京:科學技術出版社,1999:53-54.

[2]凌惠珠.高齡急性心肌梗死病人靜脈溶栓治療的臨床觀察[J].實用心血管雜志,1999,4(2):84-85.

[3]牛凡,李謙.急性心肌梗死早期活動及出院的臨床觀察[J].中華護理雜志,1998,26(3):233.

[4]Wall TC,Phillips Ⅲ HR,Stack RS,et al.Result of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1990,65(3):124-125.