腹腔鏡膽囊切除術患者108例分析

崔正東 李 楊

江蘇省泰興市腫瘤醫院普外科（225400）

泰興市腫瘤醫院自2005年1月至2009年1月完成腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者108例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者108例，男 62例，女46例，年齡28～80歲（平均56歲）。其中膽囊結石伴慢性膽囊炎53例，膽囊結石伴急性膽囊炎34例，膽囊息肉樣病變21例，術前均經B超，CT明確診斷。本組術前并存高血壓、腦出血、偏癱2例，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動5例，糖尿病16例。

1.2 方法

全麻插管建立氣腹后由臍孔置入30℃腹腔鏡，觀察腹腔粘連情況及膽囊局部炎癥粘連情況。確認可行LC時，按三孔或四孔法置入操作器械，分離膽囊粘連組織，顯露肝門及膽囊三角。提起膽囊壺腹使膽囊三角形成一定張力，貼壺腹后壁打開膽囊漿膜層，向下推拉、分離漿膜，解剖膽囊后三角，使膽囊三角空虛、清晰顯露膽囊管。此時自前三角貼膽囊管分離，在距膽總管約1.0cm處夾閉、切斷膽囊管。自前三角分離出膽囊動脈，夾閉處理膽囊動脈。順行切除膽囊，若遇膽囊管與膽總管、肝總管關系不清者，采用改良逆切法切除膽囊。沖洗腹腔，放置引流。

2 結 果

本組術時20～120min，平均45min；術中出血量10～100mL，平均20mL，均未輸血；中轉開腹1例；術中膽囊動脈出血3例，及時夾閉止血。本組98例于術后3～5d治愈出院。術后并發膽漏1例，引流膽汁100～300mL/24h，考慮迷走膽管漏所致，于術后1周膽汁引流量逐漸減少至5mL拔管治愈出院。術后并發膽管狹窄1例，考慮膽囊分叉處膽總管電灼傷瘢痕形成所致，于術后第4天出現梗阻性黃疸，行剖腹探查，Roux-Y膽腸吻合，于術后3周帶管出院，4個月撥管。已隨訪3.5年，患者生活、工作正常。

3 討 論

3.1 經后三角入路解剖膽囊管是行LC的安全方法

膽囊后三角是腔鏡下概念，其意義在于行LC中能顯現出來，提起膽囊壺腹分離后三角，很容易顯露膽囊管，先處理膽囊管，膽囊動脈即顯。經前三角入路解剖膽囊管，容易損傷膽囊動脈導致出血放棄手術，或在止血過程中損傷肝外膽道[1]。

3.2 明辨膽管、血管、臟器的關系后再做處理是行LC的可靠方法

肝門及前三角區要先行解剖，不輕意或過早切斷膽管及血管，更不能整塊離斷肝門及三角處的組織，只有明辨膽管、血管和其他器官關系后方一一處理，不要存有僥幸心理。

3.3 不能明辨膽囊管與膽總管、肝總管關系者，采用改良膽囊逆切法是行LC的穩妥方法

改良膽囊逆切法是分離出膽囊管和膽囊動脈，分別置鈦夾后暫不切斷，然后分離出膽囊底、體、頸，待膽囊完全游離后，確認最初鈦夾閉膽囊管、膽囊動脈無誤后，再分別切斷膽囊管和膽囊動脈，切除膽囊。本組三管（膽囊管、膽總管、肝總管）辯明不清者采用該方法后無一例膽總管或肝總管損傷[2]。

3.4 膽囊穿刺減壓是行LC便于操作的便捷方法

對化膿性膽囊炎及結石嵌頓性膽囊炎，宜穿刺膽囊減壓后行LC。否則，因膽囊增大、張力增加，不易鉗夾膽囊壺腹，不易顯露膽囊三角進行解剖。

3.5 放置腹腔引流是預防和治療膽漏的有效方法

尤其是對化膿性膽囊炎、結石嵌頓性膽囊炎、膽囊周圍粘連嚴重、膽囊穿刺減壓、膽囊管夾閉不滿意及膽囊血管處理不理想者，均需常規放置腹腔引流[3]。

3.6 手術前不能忽視的一個環節

這是眾多醫師容易忽視一個細小環節，不是每個患者都能對手術有充分的思想準備，總有手術的恐懼心理，他們需要良好的心理承受能力，泰興市腫瘤醫院曾為這樣的患者做了兩天思想工作才動手術，原因是患者對手術非常害怕，擔心生命會有危險，如果在那種情況下強行手術一旦有不良后果，將為醫院帶來巨大的影響。這時，主治醫師就應該派出親和力較強的護士去做好這項工作，達到患者能以一種愉快的心理去接受手術，這樣不僅能有效減少意外發生，也能促進患者術中術后對醫護的配合，加速患者痊愈。

[1]侯輝,梁久銀,姜世濤,等.腹腔鏡逆行膽囊切除術389例臨床探討[J].中華新醫學,2004,5(8):721-721.

[2]陳衛,張勇,方偉敏,等.肺功能障礙對腹腔鏡膽囊切除術的影響[J].中國實用外科雜志,2004,24(3):151--153.

[3]谷闊,孫世波.腹腔鏡CO2氣腹對患者圍手術期呼吸功能影響的研究進展[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):120-122.