焦慮障礙心理治療療效的循證研究

契 維 肖澤萍*

上海交通大學醫(yī)學院附屬精神衛(wèi)生中心（200030）

焦慮障礙是指在沒有腦器質(zhì)性疾病或其他精神疾病的情況下，以精神和軀體的焦慮癥狀為主要的，突出的異常狀態(tài)[1]。 DSM-IV診斷標準中包括驚恐障礙（PD）、廣場恐怖癥、特定恐怖癥、社交焦慮（SAD）、廣泛性焦慮（GAD）、強迫癥（OCD）、急性應(yīng)激障礙（ASD）及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）。

美國國家共病調(diào)查NCS-R（National Comorbidity Survey）調(diào)查顯示年患病率為18.1%[2]，國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示北京、上海的年患病率為2.7%，終生患病率4.8%[3,4]。焦慮障礙是一種常見病，且相當一部分患者伴有抑郁等并發(fā)癥狀，給個人、家庭和社會都造成了巨大的負擔。

心理治療被證實對焦慮障礙有效，且可用于不能耐受或是不愿接受藥物治療的患者。常用的心理治療有認知行為治療、心理動力學治療以及森田療法、EMDR等其他治療。

1 認知行為治療

認知行為治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）是對焦慮障礙最常采用的一種心理治療，包括認知治療和暴露療法、放松療法、系統(tǒng)脫敏療法、反應(yīng)預防、行為演練等行為治療。認知治療的理論基礎(chǔ)是對于危險的病理性擔心或?qū)τ趽牡目刂普系K，可以被意識的論證所糾正。而行為治療則通過建立自信及糾正能力缺陷來消除有害的條件反射，常被用于治療各種恐怖癥[5]。

國外不少文獻支持CBT對于各種焦慮障礙有良好的療效，Hofmann等[6]篩選了2007年3月以前所有關(guān)于CBT治療成人焦慮障礙的文獻中診斷明確、隨機對照、資料齊全的27篇進行研究。對PP人群的薈萃分析顯示CBT與安慰治療相比有明顯的優(yōu)勢，有中到大的效應(yīng)值，ITT人群的數(shù)據(jù)顯示的效應(yīng)值相對較小，但也有顯著的療效。另外，CBT針對PTSD和OCD患者伴發(fā)的抑郁癥狀也有一定的療效。對于各種不同焦慮障礙的分別研究顯示，CBT對于各種焦慮障礙治療的效應(yīng)值從大到小的順序為OCD＞ASD＞SAD＞PTSD＞GAD＞PD。其中OCD與PD的療效差異顯著（P＜0.05）。當然，在臨床應(yīng)用中因為病例的個體差異，OCD的療效未必如文獻報道的這樣顯著。然而，Norton等[7]在2007年發(fā)表的一篇薈萃分析中，統(tǒng)計了108項隨機對照試驗，結(jié)果顯示，CBT治療GAD和PTSD的效應(yīng)值要大于治療SAD，其他各項不同診斷間的效應(yīng)值差異無統(tǒng)計學意義。治療后至隨訪期間的后續(xù)效應(yīng)在各診斷間也沒有統(tǒng)計學差異。作者還分析了CBT的各組成部分如認知治療、放松療法、暴露療法等成分間的單獨及聯(lián)合治療。放松療法單用除了在OCD中的療效不如CBT外，其他的診斷中應(yīng)用與CBT沒有明顯差異。然而已有的研究并不足以證實CBT中真正有效的是哪些元素。

總的來說，針對CBT療效的研究相對已經(jīng)較為規(guī)范和系統(tǒng)，但是CBT由許多不同的療法共同組成，目前卻仍沒有足夠的證據(jù)支持其中的任何一種療法對某一類型的焦慮障礙療效更為優(yōu)越。針對這方面的研究有的是把CBT整體與放松療法等單療法相比較，得出CBT較為有效，有的則是各療法間橫向比較，得出總體無差別的結(jié)論。而實際上不同類型的焦慮障礙很可能是存在不同的病態(tài)認知，卻很少有研究專注于此。因此有些學者就提出質(zhì)疑，到底是研究的數(shù)量不足以發(fā)現(xiàn)事實、任意一種療法根本沒有差別，還是不同的療法作用于不同的認知或行為、軀體系統(tǒng)、作用其中之一即導致各系統(tǒng)全面的改變，而我們的研究仍然太粗略，并不能顯示這些作用機制的差別[8]。解決這些問題，對促進認知行為治療的進一步發(fā)展可能會有很大幫助。

除了針對個體的認知行為治療之外，集體認知行為治療也被應(yīng)用于臨床。盡管相對于個體治療，集體治療的研究相對較少，但已能說明集體認知治療對于社交焦慮、驚恐發(fā)作、廣場恐怖和強迫癥的療效不劣于個體治療。對于廣泛焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙還缺乏相關(guān)的研究證實其療效。而相對個體治療，集體治療的優(yōu)點在于有更好的成本效益比。因此即使沒有更好的療效，今后也可能會更廣泛用于臨床[9]。

2 心理動力學治療

焦慮是精神分析和心理動力學最基本的概念之一。弗洛伊德認為，焦慮是對于潛意識中危險的一種信號，這種信號可以使自我運用各種防御機制來避免不可原諒的想法進入意識。一旦這一過程失敗，便會發(fā)展出各種癥狀。他把“焦慮性神經(jīng)癥”劃分為兩種，一種表現(xiàn)為泛化的擔憂或害怕，另一種表現(xiàn)為不可抗拒的驚恐，伴隨自主神經(jīng)癥狀如呼吸困難、心率加快、出汗、腹瀉等。當代神經(jīng)生物學研究也證實了這兩種不同機制所產(chǎn)生的焦慮，在同樣心理因素的刺激下，具有特定神經(jīng)生物結(jié)構(gòu)的人會出現(xiàn)驚恐的癥狀，不具有這種結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)的人就可發(fā)展為信號焦慮。然而這種生物學基礎(chǔ)并不會令動力學治療對驚恐發(fā)作無效，因為心理治療可以改變大腦相關(guān)區(qū)域的結(jié)構(gòu)與功能[10]。盡管在臨床上心理動力學已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，能從循證醫(yī)學的角度證實其療效的研究卻為數(shù)不多?，F(xiàn)已有文獻報道，心理動力學治療作為一種常用的治療，療效優(yōu)于安慰治療、支持治療，且不亞于別的常用心理療法（如CBT等）[11]。

Milrod等[12]作了一項針對驚恐發(fā)作的RCT試驗，49例患者被隨機分配到心理動力治療和放松療法組，共進行了12周，每周2次的驚恐焦點治療，在治療結(jié)束時，動力治療組的癥狀減少程度明顯大于放松治療組，動力治療的反應(yīng)率（73%）比放松療法（39%）高，且在心理社會功能的改善方面，動力組也較理想。Ferrero等[13]研究了短程心理動力學治療，藥物治療和聯(lián)合治療對廣泛性焦慮的療效。87例患者由醫(yī)師評估后選擇合適的治療分為3組：藥物組（33例），用合適的SSRIs、SNRIs、NaSSA類藥物治療；動力組（34例），用阿德勒短程心理動力治療（B-APP）；以及聯(lián)合組（20例）。三組間的年齡、初始癥狀嚴重度和伴隨的人格障礙情況均沒有統(tǒng)計學差異。研究者作了6個月和1年的隨訪，均顯示3組的癥狀緩解率沒有明顯差異。而伴隨人格障礙的患者中，動力組的社會功能恢復要優(yōu)于藥物組。

除了以上提到的幾種短程的心理動力學治療之外，長程的治療也在臨床有應(yīng)用。然而針對長程治療的研究文獻卻相對匱乏。JAMA在2008年10月的一篇薈萃分析顯示，長程心理動力學治療（LTPP）在針對各種精神障礙全面療效、靶向治療和人格機能等各方面較短程心理動力學治療（STPP）都有顯著優(yōu)勢，但還缺乏針對特定疾病的相關(guān)研究，也缺乏成本效率的分析[14]。一項3年隨訪的研究對比了LTPP（平均232次）和STPP（平均18.5次）的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)STPP在第1年的隨訪中表現(xiàn)出較好的療效，第2年隨訪兩種治療沒有顯著差異，第3年隨訪LTPP的療效較好。長遠來看，LTPP雖起效慢，卻能更深入解決問題，并對患者日后如何應(yīng)對壓力及生活事件起到更大的指導作用。然而在實踐中，STPP往往更具可行性，集中解決當前問題，使患者能在更短的時間內(nèi)獲益，且也有研究顯示，在STPP結(jié)束后的3年隨訪里，療效基本上是可以維持的[15]。

3 支持性治療及其他

有薈萃分析支持眼動脫敏與再加工治療（EMDR）對于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的療效不亞于認知行為治療，然而同質(zhì)性檢驗發(fā)現(xiàn)了一些影響因素可能對治療方向有導向作用，但由于研究數(shù)量所限，并無法說明這些因素與治療選擇的明確關(guān)系[16]。

森田療法作為東方特色的心理治療，也被應(yīng)用于焦慮障礙。有小樣本的研究顯示，森田療法對于強迫癥、社交焦慮等都有明顯療效[17,18]。但目前為止還缺乏有說服力的研究證實其療效。

另外，冥想療法（meditation）可以減少激惹狀態(tài)并緩解各種焦慮癥狀。有文獻顯示，冥想與肌電生物反饋或放松療法相比，對焦慮有更為明顯的緩解作用。但也有研究持不同意見。因此冥想療法的療效目前還有待證實[19]。

總的來說，心理治療已被證實對各種焦慮障礙均有一定療效。其中認知行為治療、心理動力學治療等已被證實有良好的療效，其他各種療法也在進一步研究探索之中。針對不同的個體選擇合適的心理治療，對焦慮障礙患者改善病情，提高生活質(zhì)量都有著重要的作用。在中國心理治療的應(yīng)用并不十分廣泛，我們期待精神衛(wèi)生工作者們進一步重視并開展心理治療工作，為更多的焦慮障礙患者提供良好的治療機會。

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