十二指腸破裂的手術治療

劉明華

東莞市大嶺山醫院（523820）

十二指腸破裂多因腹部損傷所致，是一種嚴重的罕見的急腹癥，常合并其它臟器損傷，發生率為3%～5%[1]。十二指腸介于胃幽門與空腸之間，缺乏系膜，血液供應和血循環相對較差，且腸腔內消化液侵蝕力強，壓力高，損傷后往往缺乏特征性的腹膜炎癥狀和體征，術前診斷比較困難，術中易漏診，且損傷后愈合能力較差，處理困難，術后并發癥發生率及病死率均遠高于其他腹部損傷。目前其治療方法以手術治療為主，而術式選擇極其重要，2000年1月至2008年6月收治的15例十二指腸破裂患者采取不同的術式進行救治，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者15例，均為東莞市大嶺山醫院收治的外傷性十二指腸破裂患者，其中男10例，女5例；年齡41～75歲，平均57歲。自受傷至入院時間2～8h。損傷后至手術時間3h～4d。受傷原因：車禍傷5例，重物沖撞擠壓傷4例，墜落傷3例，刀刺傷3例。損傷部位：十二指腸球部損傷3例，降部損傷7例，橫部損傷4例，升部損傷1例。破裂口直徑0.5～3.0cm者6例，＞3.0 cm而≤2/3周徑者4例，＞2/3周徑者3例，十二指腸球部完全斷裂者2例。合并傷：四肢骨折4例，肝損傷2例，胰腺損傷3例，胸部損傷2例，腎損傷l例，脾損傷1例，腸系膜嚴重損傷1例，顱腦損傷1例，胰腺合并傷4例。術前明確診斷6例，余9例均經術中探查確診。

1.2 臨床表現

該組患者均進行腹穿檢查，其中陽性者4例為陽性，占26.7%；行B超檢查，5例腹膜后有液性暗區，9例未出現；行腹部X線片，11例無腹膜后積氣，4例發現有腹膜后積氣，其中1例示膈下游離氣體，3例示右腎周圍積氣，腰大肌輪廓模糊。行CT檢查的5例患者中，3例發現右腎周積氣。胃鏡檢查5例，3例發現十二指腸破裂口，2例為發現。13例有持續上腹鈍痛，查體時均有壓痛，3例患者腹脹、嘔吐，3例有右腰背部壓痛、叩擊痛，2例合并胸部損傷病人出現呼吸困難，1例顱腦損傷患者以昏迷為主，1例出現失血性休克。

1.3 手術方法

在進行充分的術前準備后，常規處理合并傷外，6例于術前確診進行手術治療。9例患者入院時暫無急診剖腹探查指征，給予保守治療，治療期間2例麻痹性腸梗阻并持續發熱，3例感染性休克，4例出現腹膜炎體征，之后均行手術治療。該組15例患者中，4例合并有嚴重胰頭挫傷者，分別在第一次剖腹探查時行胰十二指腸切除術或第二次剖腹探查時行胰十二指腸切除術，之后進行腹腔引流術。3例十二指腸破裂缺損較大（＞2/3周徑），行十二指腸破裂處置管造瘺加腹腔和腹膜后引流。4例行清創修補破裂口，術中于十二指腸修補處留置將胃管（或十二指腸管），進行遠端減壓，放置2～4根雙套管于腹腔與腹膜后進行負壓吸引。2例腹腔多根雙套管引流手術，再術后4周二次行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術。2例行改良十二指腸憩室化手術。術后予持續有效胃腸減壓，抗生素和靜脈高營養治療[2]。

2 結 果

該組患者中12h內經手術有10例全部治愈，占66.7%，總治愈14例，總治愈率為93.3%。術后出現并發癥7例，其中切口感染1例，胰瘺、腹腔感染1例，十二指腸瘺2例，消化道出血1例，胃腸動力障礙1例，腹膜后感染l例。3例有多個并發癥，除1例行再次手術清創引流外，其余患者均經保守治療痊愈。死亡1例，死亡率為6.7%，該例為傷后近72h行十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術的患者，因術后出現吻合口瘺，死于多器官功能衰竭。

3 討 論

十二指腸破裂的術前早期診斷較腹部其他器官損傷更為困難。腹部CT檢查發現的右腎周積氣對診斷十二指腸破裂具有較高的價值[3]。本文中行CT檢查的5例患者中，3例發現右腎周積氣，占60.0%。外傷性十二指腸破裂的術式選擇決定于患者的全身情況，十二指腸損傷的部位、受傷時間、裂口大小以及腹腔污染程度。一般說來，對于十二指腸破裂口直徑在3.0 cm以內，病程在12h內，腸壁水腫輕，血運好，腹腔感染較輕者，可行破裂口清創修補術，該組中有4例效果較好，裂口＞2cm者采取橫行縫合修補。十二指腸三、四段嚴重破裂超過2/3周徑的患者，行“十二指腸節段切除吻合術”。胰頭嚴重損傷的患者可行胰十二指腸切除術，對病程在12 h以上且破裂口周圍有炎性反應者，可行十二指腸造瘺術，其中安置空腸營養造瘺管十分重要。對于嚴重的十二指腸損傷，應以簡單、實用、可靠的手術方法為首選。

綜上所述，正確的術式選擇是救治外傷性十二指腸患者的關鍵，有效的十二指腸內外引流有利于十二指腸破裂處愈合和并發癥的降低。

[1]譚天林.改良憩室化再簡化術治療十二指腸損傷16例臨床分析[J].華西醫學,2006,21(1)：65.

[2]張錫友,陳軒.十二指腸損傷的診斷及外科處理體會[J].中華普通外科雜志,2007,22(9)：703.

[3]莊志兵.外傷性十二指腸破裂手術治療探討[J].醫學理論與實踐,2008,21(7)：799-800.