老年退行性心臟瓣膜病24例誤診分析

郭 濤 朱奎新 王桂芳

大慶油田總醫院集團鐵人醫院（163413）

老年退行性心臟瓣膜病（SDVHD）又稱老年鈣化性心瓣膜病，是指原來正常的瓣膜或在輕度瓣膜異常的基礎上，隨著年齡的增長，心瓣膜結締組織發生退行性病變及纖維化，使瓣膜增厚、硬化、變形及鈣鹽沉積，導致瓣膜狹窄和（或）關閉不全。病變主要發生在主動脈瓣及二尖瓣環，臨床上主要表現為鈣化性主動脈瓣狹窄和二尖瓣環鈣化[1]。因病變可以累及瓣周組織、冠狀動脈、心臟傳導系統以及主動脈和左心房，臨床上可出現房室及束支傳導阻滯、早搏和心房顫動等。SDVHD的常見病變部位也是老年人感染性心內膜炎的好發部位。隨著心血管檢測技術的進步，特別是多普勒超聲心動圖的應用，為輔助診斷SDVHD提供了可靠的依據。但該疾病在臨床上常存在著誤診率高，不但延誤了患者病程，還給患者造成了經濟上及精神上的損失。因此，現將大慶油田總醫院集團鐵人醫院近年來收治的24例SDVHD誤診為其他心臟疾病的病例進行如下分析，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例患者中，男16例，女8例，年齡63～85歲，誤診為風濕性心臟瓣膜病6例（25%）；冠心病15例（62.5%）；甲亢性心臟病1例（4.2%），擴張型心肌病2例（8.3%）。

1.2 診斷標準

①年齡＞60歲；②X線檢查發現瓣環或瓣膜鈣化；③超聲心動圖檢查，發現瓣膜或瓣環呈鈣化的特征；④出現緩慢發展的心臟雜音。

1.3 臨床表現

24例患者均表現出不同程度的胸悶、心悸、活動后氣促，伴有心前區疼痛7例，11例患者有心臟雜音，心律失常10例，心功能不全18例，按美國紐約心臟病學會心功能（NYHA）分級心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級5例，心功能Ⅳ級4例。

1.4 輔助檢查

24例患者均接受以下檢查：①超聲心動圖；②心電圖及動態心電圖；③心臟X線檢查。

2 結 果

輔助檢查結果顯示：①超聲心動圖：主動脈瓣鈣化11例，二尖瓣鈣化7例，二尖瓣合并主動脈瓣環鈣化7例。二尖瓣關閉不全7例，主動脈瓣狹窄3例，主動脈關閉不全1例，主動脈瓣狹窄合并關閉不全1例。②心電圖及動態心電圖：心肌缺血9例；心律失常16例，其中心房顫動8例，房性早搏4例，室性早搏3例，Ⅰ度房室傳導阻滯1例。③心臟X線檢查：11例患者主動脈鈣化，未發現心內鈣化影。

3 討 論

退行性心瓣膜病起病隱匿，進展相對緩慢，約30%的患者無癥狀，由于臨床表現無特異性，雜音檢出率較低，并且老年人常合并有其他心血管疾病如高血壓、冠心病等而掩蓋了其臨床表現，容易漏診、誤診[2]，一旦出現臨床癥狀則疾病進展迅速，藥物治療效果不佳，甚至猝死，或心臟瓣膜退行性病變引起血流動力學的改變，導致心力衰竭有關，出現心臟起搏-傳導系統障礙，導致嚴重心律失常。因此，該疾病引起了臨床醫師的高度重視。隨著超聲心動圖在臨床上的廣泛應用，大大提高了該疾病的診斷率。

該疾病的誤診原因及對策：①首先該疾病的癥狀和體征無特異性，有些患者甚至無癥狀，因為該疾病常伴發高血壓病、糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫等，易被這些疾病癥狀掩蓋；一些臨床醫師對其也缺乏警惕。②對本病發病特點認識不足：退行性心瓣膜病在老年人群中發病率較高，且隨年齡增長而上升，該疾病的確認常需要靠輔助檢查來鑒別診斷。由于臨床實踐的慣性思維，對于該疾病癥狀及體征的老年患者，臨床醫師則側重考慮為冠心病，如果發現患者有心臟雜音常誤診為濕性心臟病或擴張型心肌病，出現心律失常且身體消瘦者誤診為甲亢性心臟病等。③該病發病年齡與老年人群的其他心血管疾病的好發年齡段有交叉，雖然X線檢查對鑒別鈣化性病變有一定作用，但常規X線檢出率并不高，目前，高分辨率X線檢查在基層醫院還不能常規開展，超聲心動圖雖然對該疾病的診斷有較高的檢出率，但目前國內尚無統一的診斷標準，加之基層醫院超聲波醫師對病變的識別水平有限，從一定程度上削弱了超聲波檢查的客觀性。

綜合以上因素，建議對于既往無風濕病史，無典型心絞痛或心肌梗死及其他心臟疾病史，心電圖無明顯缺血改變，無明顯心臟擴大，甲狀腺功能檢查正常的年齡＞60歲的患者，若出現不明原因心律失常、心功能不全，應及時行X線及超聲心電圖檢查以明確診斷，并予以正確治療，如有效控制血壓、軟化血管、改善心肌缺血缺氧等，有利于減輕SDHVD患者癥狀或延緩SDHVD的疾病進展，從而改善患者臨床預后。

[1]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社,2005：229.

[2]陰彥龍,魯蕭,鄧映和等.老年退行性心瓣膜病的臨床研究[J].中國老年學雜志,2004,24(10)：972-973.