宮外孕的臨床診治

華 麗

江蘇省南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)平西醫(yī)院（226361）

受精卵在子宮體腔以外著床稱為宮外孕，是臨床常見(jiàn)急腹癥，近年來(lái)宮外孕的患病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。本文回顧南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)平西醫(yī)院2002年1月至2010年10月宮外孕120例患者的臨床資料，探討影響因素其診斷及治療方法，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者年齡18～42歲，平均（28.78±3.73）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦78例，未產(chǎn)婦42例（14例為首次妊娠）；有停經(jīng)史115例（95.83%）；腹痛110例（91.66%），腹痛開(kāi)始到入院時(shí)間最短半小時(shí)，最長(zhǎng)達(dá)20d，無(wú)腹痛的10例均為連續(xù)多次監(jiān)測(cè)確診；陰道出血108例（90.00%），陰道出血1～61d，平均（7.2±2.12）d，99例出血量少于月經(jīng)，6例出血量似月經(jīng)，3例出血量多于月經(jīng)，15例有休克暈厥史。放置IUD10例、腹部手術(shù)史18例、流產(chǎn)史45例、盆腔及附件炎29例。

1.2 輔助檢查

檢測(cè)尿HCG共110例，陽(yáng)性95例，弱陽(yáng)性13例，陰性2例，除20例診斷明確急診手術(shù)外，余均行B超檢查。查β-HCG 100例，123～13000IU/L（正常值≤5IU/L），后穹窿穿刺112例，104例抽出不凝血，5例為可疑陽(yáng)性，3例為陰性。

2 治療及結(jié)果

2.1 期待療法

少數(shù)宮外孕可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀輕微而無(wú)需手術(shù)或藥物治療。期待療法適用于：①疼痛輕微、出血少；②隨診可靠；③無(wú)宮外孕破裂癥狀；④附件包塊＜2cm或未探及；⑤血HCG＜300IU/L且繼續(xù)下降；⑥腹腔內(nèi)無(wú)出血。在期待療法中注意生命體征及腹痛情況，并進(jìn)行B超檢查及血HCG監(jiān)測(cè)，3例治療成功。

2.2 藥物保守治療

凡未破裂的宮外孕，血β-HCG＜2000IU/L，附件包塊≤3cm，且血常規(guī)、肝腎功能正常，經(jīng)與患者溝通同意或要求保守治療者可給與甲氨蝶呤50mg/m2單次肌內(nèi)注射或口服米非司酮50mg，2次/d，共3～5d或兩藥聯(lián)合治療。保守治療后行β-HCG隨診，復(fù)查血常規(guī)，治療1周后β-HCG下降達(dá)15%或以上可考慮出院。若未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)可二次用藥，若懷疑有破裂者可接受手術(shù)治療；5例保守治療成功。

2.3 手術(shù)治療

112例行剖腹探查術(shù)，手術(shù)治療適用于：①生命體征不平穩(wěn)或有腹腔內(nèi)出血體征者；②診斷不明確者；③宮外孕有進(jìn)展者，如β-HCG處于高水平，附件區(qū)大包塊者；④隨診不可靠者；⑤期待療法或藥物治療禁忌者。

3 討 論

3.1 宮外孕的相關(guān)病因

宮外孕的發(fā)生與多種病因阻礙或延遲受精卵抵達(dá)宮腔的有關(guān)，本文觀察發(fā)現(xiàn)放置IUD、腹部手術(shù)、流產(chǎn)、盆腔及附件炎史與宮外孕的相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。炎癥的存在導(dǎo)致輸卵管壁水腫、粗糙、管腔狹窄、纖毛細(xì)胞缺損及分泌功能下降致輸卵管蠕動(dòng)功能下降，阻礙了受精卵的正常運(yùn)送[3]。放置IUD無(wú)菌操作不嚴(yán)、節(jié)育器尾絲過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致上行性感染；另外放置IUD還可通過(guò)機(jī)械性的刺激及所含藥物的作用，可引起子宮輸卵管的異常收縮蠕動(dòng)導(dǎo)致宮外孕[4]。腹部手術(shù)史常因術(shù)后炎性滲出或損傷輸卵管、粘連等，在一定程度上改變并影響了盆腔器官的正常形態(tài)和功能，再次妊娠時(shí)，宮外孕可能性增加[4]。人流損傷及宮頸黏液栓的消失，可使致病菌入侵感染，人流常發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥而發(fā)生宮外孕。

3.2 宮外孕的診斷

宮外孕的診斷方法近年來(lái)有很大進(jìn)步，根據(jù)患者的停經(jīng)史、腹痛、陰道出血及血β-HCG監(jiān)測(cè)、后穹窿穿刺抽出不凝血，再結(jié)合B超，基本上可以確診。但要注意與婦科其他急腹癥的鑒別，卵巢黃體破裂一般無(wú)停經(jīng)史，常發(fā)生于排卵期；近年來(lái)報(bào)道出血性輸卵管炎有逐年增加的趨勢(shì)，但多數(shù)發(fā)病前有宮腔操作史，如人流、取環(huán)等；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多為突發(fā)腹痛，常發(fā)生于體位突然改變后，且常有卵巢囊腫病史。需要加強(qiáng)與闌尾炎的鑒別，部分中青年女性月經(jīng)不規(guī)律，年輕未婚女性隱瞞性交史，且闌尾的解剖位置與婦科器官的位置相鄰，闌尾炎臨床診斷無(wú)特異性的診斷方法，常容易誤診。

3.3 宮外孕的治療

宮外孕的傳統(tǒng)治療方法是行輸卵管切除術(shù)，隨著人類生活及醫(yī)療水平的不斷提高，越來(lái)越多的患者應(yīng)用高敏感快速血HCG測(cè)定，使保守治療成為可能，而且提供了更多研究其自然療程的機(jī)會(huì)[6]，目前宮外孕的治療進(jìn)展主要是保守治療方面，保守治療的方法有藥物治療、期待療法。藥物治療適合無(wú)內(nèi)出血或貧血現(xiàn)象，血壓、脈搏平穩(wěn)；附件包塊直徑＜3cm；希望生育；某些宮頸妊娠；β-HCG＜2000IU/L；肝、腎功能正常；目前，最常用的療效肯定的藥物為氨甲蝶呤，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮用藥能有效快捷地抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，加速胚胎組織的壞死、脫落，進(jìn)而提高保守藥物治療的治愈率，減少宮外孕手術(shù)機(jī)會(huì)，從而減少了患者的創(chuàng)傷率[7]，由于給藥的途徑及劑量不同，文獻(xiàn)報(bào)道的成功率不同，本文甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射或口服米非司酮，治療1周后必要可以二次用藥；5例保守治療成功。期待療法即指對(duì)宮外孕不作任何處理，等待宮外孕的孕卵自然死亡、吸收，所有選擇期待療法的患者，必須血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且β-HCG呈下降趨勢(shì)。在保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的腹痛及血β-HCG變化，必要時(shí)復(fù)查B超，如有宮外孕破裂征象，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。雖然保守治療在宮外孕治療中所起的作用超來(lái)越明顯，但傳統(tǒng)的輸卵管切除術(shù)，在我國(guó)目前條件下，仍是主要的治療方法，本文112例行剖腹探查術(shù)。

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