剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床診治分析

劉建康

江蘇省射陽縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（224300）

近十余年來，隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展及剖宮產(chǎn)術(shù)式的改良，剖宮產(chǎn)術(shù)已成為處理高危妊娠的重要手段之一，甚或成為不少年輕孕婦結(jié)束分娩的首選，剖宮產(chǎn)率與術(shù)后并發(fā)癥均有明顯的升高，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥也隨之增加[1]。本文回顧性分析2004年1月至2010年8月15例腹壁切口內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料，探討其診療特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例患者年齡24～38歲，全部有剖宮產(chǎn)史，1次剖宮產(chǎn)13例，2次剖宮產(chǎn)3例；腹壁縱切口4例，橫切口12例，術(shù)后切口愈合良好。

1.2 臨床表現(xiàn)

剖宮產(chǎn)術(shù)后7個(gè)月～3年出現(xiàn)在腹壁瘢痕處或其周圍部脹痛，平均2.13年，逐年加重，在腹壁瘢痕處或較深處可捫及硬而有壓痛的結(jié)節(jié)或包塊（小如豆粒，大者可致7～8cm），隨著月經(jīng)周期而進(jìn)行性增大、變硬、壓痛或隱性脹痛，于月經(jīng)過后變軟縮小，亦有持續(xù)性隱痛者。檢查：可捫及進(jìn)行性增大的腹壁瘢痕周圍結(jié)節(jié)或包塊，質(zhì)地偏硬，邊界欠清，活動(dòng)差，不同程度的觸痛，以月經(jīng)期為著，結(jié)節(jié)表面皮膚顏色無異常，無破潰。均為單發(fā)病灶，就診時(shí)病灶大小為2～5cm，平均為3.23cm，術(shù)前超聲提示切口深方無回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均，檢測血清CA125均在正常范圍。

1.3 治療方法

①期待療法15例患者中3例有生產(chǎn)二胎的要求，故當(dāng)再次妊娠后疼痛緩解至消失，再次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，將病灶切除，術(shù)后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，以推遲月經(jīng)來潮，鞏固療效。②另外12例行手術(shù)治療，在硬膜外麻醉下行腹壁切口內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)切除術(shù)，病灶均在腹直肌筋膜外，切除范圍為病灶外圍0.5～1.0cm，均完整切除病灶，術(shù)后腹壁切口減張縫合，予抗感染治療，切口愈合良好。

2 結(jié) 果

術(shù)中順利，病例術(shù)后病理切片均證實(shí)子宮內(nèi)膜異位癥。切口愈合良好，無切口感染，4例患者術(shù)后給予米非司酮口服行3個(gè)月停經(jīng)治療，隨訪1月～5年，未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性疾病，但易于浸潤擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，被稱為“良性病變，惡性行為”[2]，雖然子宮內(nèi)膜異位癥病因?qū)W說眾多：種植學(xué)說、化生學(xué)說、免疫學(xué)說，但學(xué)者認(rèn)為是內(nèi)膜種植所致[3]，見于手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜帶至切口處，在該處種植形成子宮內(nèi)膜異位癥，本組病例全部有剖宮產(chǎn)史，臨床資料顯示，射陽縣第二人民醫(yī)院15例該病患者均系剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)所致，橫切口較縱切口易發(fā)此病，任何年齡的生育期婦女，剖宮產(chǎn)術(shù)后均有發(fā)病機(jī)會(huì)，術(shù)后發(fā)病的時(shí)間統(tǒng)計(jì)顯示：7個(gè)月～3年出現(xiàn)在腹壁瘢痕處或其周圍部脹痛，平均2.13年，一般認(rèn)為與足月妊娠時(shí)，孕酮水平高，產(chǎn)后雌激素水平低，哺乳延緩了月經(jīng)來潮，此時(shí)內(nèi)膜存活種植能力比較低有關(guān)，一旦月經(jīng)恢復(fù)，異位的內(nèi)模就有種植后的生長、蔓延機(jī)會(huì)，初期感覺不明顯，隨著月經(jīng)周期的延續(xù)，切口及周圍的病灶充血水腫，形成纖維包塊，患者感覺疼痛且逐年加重，方引起重視就診，故于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～4年發(fā)病就診較多。

腹壁切口內(nèi)膜異位癥診斷并不困難，有剖宮產(chǎn)史，腹壁切口有硬結(jié)或腫塊，絕大多數(shù)的腫塊與月經(jīng)密切相關(guān)，經(jīng)前和月經(jīng)時(shí)腫塊增大疼痛加重，經(jīng)后疼痛緩解腫塊縮小。根據(jù)典型的病史診斷并不困難，超聲診斷無特異性表現(xiàn)，但可用于測量病灶大小、部位、浸潤范圍及是否合并盆腔內(nèi)異癥，血清CA125對本病無明確診斷意義，本組術(shù)前CA125均在正常范圍。本病需與腹壁纖維瘤、腹壁血腫及腹壁膿腫相鑒別，必要時(shí)局部穿刺抽液檢查，更能明確診斷別[3]。

腹壁切口內(nèi)異癥腫塊堅(jiān)硬、纖維組織增生包裹、藥物難以進(jìn)入。且有研究表明，腹壁切口病灶對甾體激素的反應(yīng)很差。大多文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥不能達(dá)到預(yù)期效果[4]，雖能暫時(shí)緩解癥狀，但腫塊不能消除，達(dá)不到治愈的目的。因此，手術(shù)是治療的首選方法，本病具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，加之反復(fù)周期性出血致局部纖維組織增長，因此病程越長，病變侵蝕范圍越廣，越深，甚則侵襲腹膜，一經(jīng)診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，根治需要徹底切除病灶，切除病灶寧多勿少，以防復(fù)發(fā)，在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除病灶周圍的纖維組織，切除范圍至少應(yīng)距病灶處1cm，不宜姑息，以免復(fù)發(fā)，術(shù)中標(biāo)本應(yīng)送檢冰凍病理學(xué)檢查，以除外子宮內(nèi)膜異位癥惡變的可能，術(shù)前和術(shù)后可輔助多種藥物治療，以達(dá)到降低復(fù)發(fā)率的目的，達(dá)到“化學(xué)清理”的目的[5]。本組患者手術(shù)時(shí)均切除病灶周邊1cm正常組織，4例患者術(shù)后給予米非司酮口服行3個(gè)月停經(jīng)治療，隨訪1月～5年，未見復(fù)發(fā)。

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與醫(yī)源性子宮內(nèi)膜種植有關(guān)，故預(yù)防較為關(guān)鍵，為了防止以上情況的內(nèi)膜腹壁種植，建議從以下三方面著手：①降低剖宮產(chǎn)率：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征并提高產(chǎn)程處理質(zhì)量及陰道助產(chǎn)技術(shù)。②有的手術(shù)步驟給予改進(jìn)，如在手術(shù)時(shí)盡量保護(hù)好腹壁手術(shù)切口，縫合子宮時(shí)不能穿透子宮內(nèi)膜層，擦宮腔的紗布不能重復(fù)使用，可在最大程度上減少或避免子宮內(nèi)膜在腹壁的種植。尤其在基層醫(yī)院，考慮經(jīng)濟(jì)的關(guān)系，縫合子宮切口與筋膜共用一根腸線的情況應(yīng)該避免，還應(yīng)避免用縫合子宮切口的針去縫合腹壁，避免不必要的宮腔操作等；懷疑有子宮內(nèi)膜落到切口應(yīng)及時(shí)用生理鹽水充分清洗切口。③術(shù)后提倡母乳喂養(yǎng)，使卵巢功能恢復(fù)延緩，月經(jīng)推遲，這樣不利于散落于切口的子宮內(nèi)膜的種植[6]。

[1]郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設(shè)想[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(8)：478-480.

[2]李桂榮,韓秀青,高淑鳳.腹壁手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥31例臨床分析[J].中國綜合臨床,2006,22(12)：1143-1144.

[3]張琴美,張春平,柯顯培.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥惡變1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(2)：112.

[4]姚煥振.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥23例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(30)：7499-7450.

[5]王秀英.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥21例臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,28(2)：303-304.

[6]陳秀萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥28例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(18)：4495-4496.