皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期修復促進跟骨骨折內(nèi)固定術后傷口愈合的護理體會

曹群秀

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院手外科（430022）

跟骨骨折是足部的常見損傷，嚴重損傷后易遺留功能障礙，相比其他部位的骨折治療，跟骨骨折內(nèi)固定術后易并發(fā)皮膚壞死、傷口不愈合等并發(fā)癥，文獻報道術后傷口發(fā)生不同程度的感染及皮膚壞死[1,2]。近幾年來我科室應用小腿后側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移Ⅰ期修復跟骨內(nèi)固定術后傷口，有效的預防了傷口不愈合的發(fā)生。這項新的治療措施也帶來了新的臨床護理要求，現(xiàn)整理近五年來的資料，總結(jié)體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例，男性9例，女性3例；年齡21～57歲，平均年齡42.7歲。Sanders分類Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。手術日至皮瓣完全存活平均9.6天。均為單側(cè)骨折。均采用鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.2 手術方法

取足部外側(cè)L型切口。切開皮膚后從骨膜下翻起皮瓣，減少對骨質(zhì)的剝離，骨折復位后透視檢查，根據(jù)骨折類型選擇鋼板和螺釘固定。以脛骨內(nèi)髁與內(nèi)踝連線為軸設計皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點位于皮支處。切取皮瓣面積最大為15cm×8cm，最小9cm×4cm。保證皮瓣蒂部無張力。供區(qū)創(chuàng)面難以閉合則切取大腿中厚皮片行游離植皮覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。關閉傷口后石膏外固定。

2 結(jié) 果

12例皮瓣均存活，完全存活率100%。術后均存在不同程度的腫脹，以3～5d為最重。后期皮瓣存活良好，傷口愈合率100%。骨折均愈合，足部功能恢復良好。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理

患者多經(jīng)受意外急診創(chuàng)傷，且因受傷后患肢多嚴重腫脹，患者存在心理負擔，擔心手術效果，從而產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒，承受的壓力較大。幫助患者樹立樂觀情緒，這需要我們耐心傾聽其主訴，給予理解、支持，使用通俗易通的語言、利用手術圖譜，對患者和家屬進行相關知識的宣教、講解手術方式，使患者對疾病有一定感性認識，講訴手術后的恢復效果，積極取得配合。

3.1.2 術前準備

3.1.2.1 環(huán)境準備

病房保持整潔、安靜，室溫25°左右，濕度50%～70%，嚴禁任何人在病房內(nèi)吸煙；備好麻醉床、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、輸液架等等。

3.1.2.2 急診患者準備

正確及時評估患者傷情，嚴密觀察病情，做好對癥處理并記錄，24h內(nèi)需要行破傷風治療。立即聯(lián)系手術室，為急診手術做準備。

3.1.2.3 平診手術患者準備

①完善術前常規(guī)檢查：如X片、心電圖、抽血化驗血常規(guī)、出凝血時間、血生化等等。對檢查有明顯異常的聯(lián)系相關科室會診處理，將結(jié)果控制在較好的范圍內(nèi)再行手術。②指導患者練習床上大小便，以適應術后體位改變。③術前天晚十點通知患者禁飲食。④觀察皮瓣供、受區(qū)以及植皮供區(qū)的皮膚外觀、血運、有無外傷、有無瘢痕和紅腫潰瘍情況，如有異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。做好皮膚清潔，剃除汗毛，更換清潔病員服。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理

該手術患者均為全麻，術后回病房去枕平臥、禁飲食6h，可進清淡、易消化、高維生素營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢；密切觀察生命體征及傷口滲血狀況。如有引流管者，在妥善固定好引流管的同時，還應密切觀察引流物的性質(zhì)、量和顏色。

3.2.2 皮瓣血運的觀察

①為便于對皮瓣血運的觀察，在皮瓣外周用無菌敷料包扎，皮瓣遠端開窗，能及時清楚的觀察皮瓣的顏色、溫度、張力及毛細血管回流等。術后72h內(nèi)每2h觀察一次，并在護理記錄單上記錄。②皮瓣血管危象多發(fā)生在術后72h內(nèi)，包括靜脈危象、動脈危象。靜脈危象多因靜脈回流受阻、或多見于靜脈栓塞，表現(xiàn)為毛細血管充盈增快、皮紋消失、色澤暗紫或暗紅，我們應該立即抬高患肢，促進靜脈回流，無緩解可傷口換藥，檢查是否因血腫壓迫或敷料包扎過緊所致，拆去幾針縫線，本組中有1例發(fā)生靜脈危象，通過觀察及時、處理得當，靜脈危象解除；動脈危象表現(xiàn)為毛細血管充盈時間減慢或無、有皮紋、色灰暗或蒼白，如果發(fā)生動脈危象，應該立刻通知醫(yī)師，查找原因，解除煩躁、疼痛、寒冷等因素，局部保暖，遵醫(yī)囑肌肉注射罌粟堿15～30mg，每日3～4次，并輸液中加入低分子右旋糖酐，如血運仍無改善，必要時行手術探查，本組病例中無1例動脈危象。

3.2.3 體位護理

術后患者需絕對臥床1周，患肢制動2周～3周；術后患肢用一個或兩個軟枕抬高30°，使足跟懸空，防止皮瓣受壓，避免向患側(cè)翻身。由于臥床時間較長，鼓勵病指導患者使用健腿抬起臀部，按摩受壓骶尾部皮膚，勤翻身，保持床單位的整潔，預防壓瘡。

3.2.4 疼痛護理

疼痛是術后72h內(nèi)主要的護理問題之一，疼痛可引起激發(fā)交感腎上腺系統(tǒng)，使血管收縮，從而誘發(fā)血管危象。為減輕患者疼痛，首先，我們要分析疼痛的原因，體位不舒適引起的疼痛，我們應該調(diào)整適當?shù)植挥绊懫ぐ暄\的體位；寒冷引起的疼痛，加強保暖；操作時動作應輕柔，減少刺激；如手術傷口的疼痛，可聯(lián)系麻醉科使用自控鎮(zhèn)痛泵或遵醫(yī)囑肌肉注射止痛劑、肛門塞止痛劑、口服止痛劑。

3.2.5 取皮區(qū)和植皮區(qū)護理

術后植皮、取皮區(qū)加壓包扎2周，觀察敷料情況，如滲出明顯，及時更換，如少量滲出，可不作處理。

3.2.6 功能鍛煉及出院指導

①手術后傷口愈合穩(wěn)定、皮瓣血運良好時應盡早行功能鍛煉。術后第1周絕對臥床休息，24h內(nèi)患肢制動，遠端進行局部按摩，指導股四頭肌主動收縮，促進患肢靜脈回流，未固定關節(jié)行主動屈曲伸直鍛煉，患肢各關節(jié)進行按摩；術后第2周，行皮瓣累及關節(jié)的主動鍛煉，原則是循序漸進。以恢復和維持關節(jié)活動；術后第3周傷口完全愈合，可按摩皮瓣邊緣以軟化瘢痕。②皮瓣移植存活后，應注意皮瓣的保護，周圍神經(jīng)功能恢復緩慢，需1～3個月，應防止皮瓣燙傷、凍傷，為防止過度磨損，告知患者穿鞋要柔軟舒適。

4 小 結(jié)

跟骨骨折復雜多樣，其護理亦具有復雜性，體現(xiàn)在以下幾個方面[1-3]：①老年患者：由于老年患者骨質(zhì)疏松，關節(jié)容易發(fā)生僵硬，對于老年患者需要手術治療者需在手術前3天就進行患足的主動及被動活動，手術后3周開始拄拐行走，4周后開始在保護下部分負重，6周后開始完全負重，術后4個月開始恢復輕工作。②患者全身情況：如患者合并有嚴重的糖尿病，周圍血管性疾病，身體極度虛弱，或全身其他部位合并有損傷，需加強基礎護理，針對相關疾病合理的護理，加強營養(yǎng)，增強患者抵抗力。③肢體腫脹的護理：受傷后臥床休息，抬高患肢，并用冰袋冷敷患足，應用甘露醇及β-七葉皂甙鈉等脫水消腫藥物。如皮膚嚴重腫脹，皮膚大量張力性水皰形成，則需加強消腫治療，等待1～2周腫脹消退后再行手術治療。③皮瓣護理：體位的擺放及敷料的包扎，會妨礙皮瓣觀察和護理，甚至會影響到會影響皮瓣的循環(huán)，皮瓣的血管危象常發(fā)生在術后72h內(nèi)，那么護士在護理過程中，必須加強責任心，提高自身的業(yè)務素質(zhì)，準確及時的觀察皮瓣的血液循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師，及時處理，這直接關系到皮瓣是否存活、手術成功的關鍵所在。

[1]黃俊伍,羅軼,羅從風等.跟骨骨折術后傷口并發(fā)癥可疑因素研究[J].中國骨傷,2006,19(6)：358.

[2]鄒劍,章暐,張長青等.跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術后傷口并發(fā)癥的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(7)：647-649.

[3]羅永湘.四肢軟組織的修復重建[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2005：17-44.