17例呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理措施

吳乳琴

江蘇省灌南縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（222500）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是指無肺部感染或原有肺部感染經(jīng)呼吸機治療后發(fā)生的與呼吸機相關(guān)的感染。2008年1月至2010年7月，灌南縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治27名COPD伴呼吸衰竭應用呼吸機控制/輔助呼吸患者，其中17例在搶救室于1～2周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增高、呼吸道膿性分泌物、胸片浸潤影像等，經(jīng)痰培養(yǎng)/涂片，綜合臨床確診為呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。本文通過27例因COPD呼吸衰竭建立人工氣道使用呼吸機患者的調(diào)查，對呼吸機相關(guān)性肺炎的原因及護理措施進行分析總結(jié)如下。

1 VAP的原因分析

1.1 宿主因素

1.1.1 發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的17例患者，年齡均較大，在66～82歲，一方面本身基礎條件差，在呼吸衰竭伴不同程度的心功能不全及其他情況下，氣道阻力增加、睡眠不足、發(fā)熱、躁動等，基礎代謝率增加，消耗增多，另一方面，呼吸急促、吞咽困難、焦慮等特有癥狀，使食物攝入減少，致使機體抵抗力進一步下降，這些因素導致VAP發(fā)生率增高。

1.1.2 17例患者中有9例意識障礙及使用鎮(zhèn)靜劑，致使呼吸、吞咽等保護性反射消失，聚集在口咽部的分泌物或胃內(nèi)反流物順著插管進入聲門以下，引起VAP。

1.2 環(huán)境因素

應用呼吸機的患者，入住于我科搶救室，因尚未實行無陪護理，且病情危重均有1～2名家屬陪護，加之醫(yī)護人員治療護理的走動，增加了病室中環(huán)境的污染，致病菌數(shù)量增加，引起VAP。

1.3 侵入性操作因素

因患者年老體弱，痰液粘稠不易咳出，清除呼吸道無效，需不斷吸痰，在操作過程中，可能無菌操作不嚴，護理人員手部的病原菌通過吸痰直接進入下呼吸道引起VAP。

1.4 體位因素

應用呼吸機的患者，人工氣道與呼吸機的管道銜接，患者擔心管道不慎滑脫或移位，翻身次數(shù)減少，大多處于長時間的仰臥位，膈肌位置相對抬高，胸腔容積、肺活量較半臥位明顯減少，不利于氣體交換，增加了VAP的發(fā)生率。

1.5 呼吸道防御機制受損

1.5.1 機械通氣應用呼吸機的患者，由于人工氣道的建立，氣管插管及氣管切開跨越了咽喉部這一重要屏障，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能，細菌容易進入下呼吸道引起VAP。

1.5.2 氣管插管阻礙了會厭及聲門的關(guān)閉以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物更易順著插管進入聲門之下，引起VAP。

1.6 呼吸機管路及濕化液的污染

呼吸機應用過程中，由于吸入了加熱加濕的氣體以及患者呼出的熱的氣體與環(huán)境及呼吸機管道中的溫差形成冷凝液，冷凝液可能受到細菌污染，患者移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道引起VAP

1.7 長時間應用機械通氣

17例呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生于機械通氣5～9d，出現(xiàn)膿痰、發(fā)熱 、白細胞增高、胸部浸潤影像，經(jīng)病原學確診。 而短期使用機械通氣的患者未發(fā)生此類情況。

2 VAP的護理措施

2.1 病室的環(huán)境管理

嚴格管理制度，進入室內(nèi)要換鞋、戴帽子、口罩，必要時穿隔離衣，盡量減少人員探視陪護。病房溫度調(diào)節(jié)在18～22℃，及時開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新濕潤。紫外線每日照射2次，用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁及床欄等。配備速干手消毒劑，為患者操作前后都應按“六步法”洗手，每月對病室空氣監(jiān)測一次。

2.2 加強對醫(yī)務人員的相關(guān)培訓

2.2.1 對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)及預防控制知識的培訓，認真學習《手衛(wèi)生規(guī)范》，完善手衛(wèi)生設施，并督促遵循，定期對手衛(wèi)生效果進行監(jiān)測。

2.2.2 發(fā)展?？谱o士，對其進行理論實踐全方位培訓及考核，安排有責任心、技術(shù)嫻熟的責任護士給病情危重應用呼吸機的患者提供人性化優(yōu)質(zhì)護理服務。

2.3 體位護理

將患者安置于側(cè)臥位，床頭抬高30°，每1～2h協(xié)助翻身1次，這樣的體位有利于氣體交換，對心臟、胃無擠壓，可以及時拍背排痰。

2.4 呼吸道管理

2.4.1 建立人工氣道的患者在機械通氣時應將氣囊充氣，理想的氣囊壓力是有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，不提倡氣囊放氣，因定期氣囊放氣會增加反復誤吸的可能性[1]。

2.4.2 選擇合適的濕化液，根據(jù)患者痰液粘稠度，對呼吸道進行充分濕化，一般每日濕化液量不少于250mL，以吸痰后有少量痰液在玻璃管道內(nèi)壁上滯留，易被水沖洗干凈為宜。

2.4.3 按需吸痰，當發(fā)現(xiàn)以下任何一種情況時即可給予吸痰：即聽到患者肺部有痰鳴音時；呼吸機顯示氣道壓力升高時；患者咳嗽或者呼吸窘迫時；脈搏血氧飽和度突然下降時[2]。吸痰前給予純氧3min，翻身叩背，使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動、脫落，易于吸出。吸痰時間不易超過15s，壓力不宜過大，吸痰管外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2，插入深度達到氣管插管開口尖端。進食30min內(nèi)不予吸痰。

2.5 加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌。

呼吸回路管道、霧化器要專人專用，重復使用要達到滅菌或高水平消毒，每周更換一次，可見管道污染立即更換，濕化液每日更換，連接呼吸機的管道上的集水瓶要放在最低位，冷凝水應及時引流、傾去。有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測分析及反饋。

2.6 營養(yǎng)支持增加機體抵抗力

急性發(fā)作期腸內(nèi)外營養(yǎng)同時進行，以腸外營養(yǎng)為主，選擇合適的營養(yǎng)液，采用靜脈通路緩慢均衡滴入，穩(wěn)定期由鼻飼管注入流質(zhì)飲食，可以由口進食的患者鼓勵其自行進食，控制鈉鹽攝入，飲水量每日2500～3000mL，并多進食水果，蔬菜和魚等易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)的食物，保證能量攝入與消耗平衡，增加機體抵抗力。

2.7 口腔護理

在保證氣囊充氣的情況下，選擇合適的口腔護理液，每天給予2～3次口腔護理，每次進食后漱口清除口腔內(nèi)食物殘渣。吸痰時，避免損傷口腔及咽喉部粘膜，要少量多餐，防止食物返流至咽喉部，確?？谇磺鍧?，減少細菌數(shù)量，改變微生物在口腔中的接觸頻率以減少VAP的發(fā)生。

2.8 盡早脫機

在積極控制感染的情況下，進行有效的呼吸肌功能訓練，提高肺功能。加強心理護理，消除患者對呼吸機的心理依賴，采用有效的方法盡早脫機。

3 小 結(jié)

綜上所述，通過查找原因，有針對性的進行護理，縮短機械通氣應用呼吸機的時間，可以有效減少VAP的發(fā)生，降低了COPD呼吸衰竭的病死率。

[1]邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學技術(shù)出版社,2007：227.

[2]卞文霞.36例呼吸機相關(guān)性肺炎病因分析及護理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2006,2(1)：16-18.