腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的24例麻醉方法研究

董 濤 王勝志 張偉娜

山東省即墨市人民醫院 麻醉科（266200）

腹腔鏡手術創傷小，術后疼痛輕，患者恢復快，但此類手術和麻醉的風險極高，CO2氣腹后引起的腹內高壓、手術操作刺激瘤體等會令血流動力學急劇變化，對于手術者和麻醉醫師要求較高。即墨市人民醫院自2005年10月至2010年6月完成腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術24例，經過細致統計，手術和麻醉均較為滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共24例。男11例，女13例，年齡18～55歲，ASAⅡ～Ⅲ級；患者術前均以高血壓伴頭痛、頭暈為入院，心電圖示左心室肥大，ST段壓低等心肌及瓣膜損害。15例患者收縮壓在200～270mmHg，有室性心動過速的患者11例，S-T段輕中度改變5例；合并糖尿病者6例，術前控制血糖在8.0mmol/L以下。其他無明顯心、肺、腦功能異常。全組病例術后均經病理確診為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

1.2 圍手術期準備

嗜鉻細胞瘤患者，由于瘤體分泌大量兒茶酚胺，血管處于收縮狀態，表現為低血容量性高血壓的病理生理特點，因此術前應予足夠療程的藥物準備及液體補充，以達到舒張血管，降低血壓，擴充血容量的目的。術前2～3周給予患者酚芐明口服，初始劑量為10mg，q6h或q8h，逐漸加量直至血壓得到穩定控制。心率＞100次/分的患者給予心得安10mg，q8h，控制心率在85次/分以下。術前1周擴容，每日靜滴晶、膠液各1000～1500mL，控制紅細胞比容到45%以下。

1.3 麻醉方法

麻醉方法為全麻聯合硬膜外麻醉，選擇T8～11間隙置入硬膜外導管，注入2%利多卡因和1%羅哌卡因混合液5mL（3∶1）。硬膜外成功后行全麻誘導，誘導藥物為：力月西0.2～0.3mg/kg靜脈注射，芬太尼2～3μg/kg靜脈注射，，依托咪酯0.15～0.3 mg /kg靜脈注射，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，經口或鼻插管，每位患者全麻成功后行頸內靜脈穿刺置管、橈動脈穿刺，監測中心靜脈壓、有創動脈壓；同時行預防性擴容，防止腫瘤切除后低血壓，維持血壓穩定。術中吸入七氟醚，間斷追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，硬膜外麻醉給予1.5%利羅混合液5mL/h推注，分離腫瘤時血壓＞185/100mmHg者，給予硝酸甘油0.5～1.0U/（kg·min）或采用硝普鈉0.1～4μg/（kg·min）持續靜脈泵入，維持血壓穩定，間斷靜脈注射艾司洛爾及美托洛爾控制心率。瘤體切除后，根據血壓下降的幅度，給予多巴胺5～10μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.05～0.5μg/（kg·min）靜脈泵入。手術結束后，待患者呼吸恢復，肌松監測，TOFR達0.75給予拔管，監測患者生命體征平穩，送回病房。

2 結 果

患者均安全渡過麻醉和手術過程，無蘇醒延遲和術中知曉，無圍手術期病死率和傷殘率。麻醉時間為80～185min。腫瘤切除前舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）均較麻醉前升高，HR增快，差異均有統計學意義（≥2.813，P＜0.05），經血管活性藥物處理后趨于穩定。腫瘤切除后，HR、SBP及DBP同腫瘤切除前比較，差異均有統計學意義（≥2.922，P＜0.05），經血管活性藥物處理后趨于穩定。術畢，患者蘇醒較為迅速，術后隨訪滿意，均康復出院。

3 討 論

嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，瘤體持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和代謝紊亂，收縮壓可達200mmHg以上，嚴重者可能誘發心律失常，導致心肌損害、心力衰竭、肺水腫等[1]。因此，在腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術中，麻醉的實施具有很高的風險性[2]。高腹壓下的腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除時，術中血流動力學的劇烈波動、高血壓危象、以及術中術后的心腦血管意外都是令人擔憂的[3]。麻醉方法的選擇，是嗜鉻細胞瘤手術的重要一環。硬膜外阻滯復合氣管內全麻，嫁接了彼此優點，縮短了清醒拔管的時間，對于患者的術后鎮痛也大有裨益。通過這幾十例患者的觀察研究，可見硬膜外阻滯復合氣管內全麻能夠明顯減輕單純全麻誘導時的不良應激反應，減少患者體內兒茶酚胺分泌，減少了嗜鉻細胞瘤患者發生高血壓危象的可能，值得借鑒。

[1]張秀華,羅愛倫,莊心良,等.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社,2003： 148-166.

[2]劉俊生,趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社,1987：906.

[3]廖惠花,蔡偉華.腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉方法研究[J].河北醫學,2006,12(9)： 884-887.