鼻內鏡手術聯合霧化吸入抗炎治療慢性鼻竇炎30例

夏 冰 陳志恒*

中南大學湘雅三醫院（410013）

慢性鼻竇炎（CRS）是指鼻與鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續超過l2周未完全緩解甚至加重。以鼻塞、頭痛、流涕、嗅覺減退等癥狀為主要臨床表現。其致病因素復雜，可能與機體自身及環境多種因素，包括感染、變態反應、炎癥、遺傳、空氣污染等有關，但確切發病機制不清楚，故藥物保守治療以及傳統手術療效常常不佳，且復發率高，疾病遷延不愈。該病對患者的生活質量有嚴重的負面影響，并會導致巨大的醫療費用支出[1]。鼻內鏡手術是治療慢性鼻-鼻竇炎的一種新的方式，由其照明條件好，可以看清鼻腔鼻竇的各個角落，能徹底清除病變，可以達到去除阻塞病變組織，重建和恢復鼻竇通氣引流和黏液纖毛清除功能的手術目的[2]。霧化治療法是用霧化的裝置將藥物（溶液或粉末）分散成微小的霧滴或微粒，使其懸浮于氣體中，并進入呼吸道及肺內，達到局部治療（解痙、消炎、祛痰）及全身治療目的的新療法。本文將中南大學湘雅三醫院2010年1月至2010年10月收入院、行鼻內鏡手術且進行霧化治療的30例患者的治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中南大學湘雅三醫院2010年1月～2010年10月共收治入院且行手術治療30例CRS病例，男性19例，女性11例；發病年齡最大65歲，最小年齡22歲，平均年齡（36.8±1.5）歲。病程最短1年，最長12年，平均3.4年。發病部位為雙側鼻竇者12例，右側鼻竇者11例，左側鼻竇者5例，其中以上頜竇發病率最高，占總數的76.7%（23/30），所有病例均出現不同程度的鼻塞、頭痛、流涕、打噴嚏，其中9例出現涕中帶血，12例有嗅覺減退，25例伴有鼻腔息肉。所有患者既往有花粉或塵螨過敏癥狀，有青霉素過敏者1例。

1.2 診斷標準

1.2.1 具有急性化膿性鼻竇炎的癥狀以及體征。

1.2.2 檢查

①鼻腔檢查，鼻腔黏膜充血腫脹，鼻腔內有大量的黏液膿性分泌物。②在鼻竇區位有壓痛和叩痛多為單側。③X線鼻竇拍片檢查結果與臨床檢查相符。

1.3 麻醉及手術方式

1.3.1 麻醉方式

術前全身抗生素及激素靜脈補液治療3～5d，術前均予杜冷丁50mg，非那根25mg強化麻醉。對單純累及一側上頜竇患者可行局麻。患者取仰臥位，頭略偏術者，以1%丁卡因20mL：0.1%腎上腺素3mL浸濕的棉片進行表面麻醉，充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂3次，每次5min，在中鼻甲前端鼻丘和鉤突前緣注射2%利多卡因注射液（含少許腎上腺素）2mL，中鼻甲后端附著處外側注射2mL。對累及上頜竇、篩竇、蝶竇或伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等患者，應選擇全麻，這樣在清理病灶時患者不會因疼痛而不配合治療出現真菌團塊清理不干凈。

1.3.2 手術方式

手術參照Messerklinger術式。首先摘除鼻腔息肉組織，再切除鉤突，打開篩泡，擴大上頜竇自然開口，根據CT顯示開放各組篩竇，伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔黏膜下切除術或鼻中隔成形術，在此基礎上根據病變范圍，以術中保留中鼻甲為原則，對正常或黏膜輕度水腫的中鼻甲不作處理，對解剖異常和黏膜局部息肉樣變的中鼻甲行成形術，對嚴重或廣泛病變的中鼻甲行部分切除術。術后采用凡士林紗條填壓鼻腔，3d后取出鼻腔填壓物，根據鼻腔情況進行鼻腔清理，直致術腔完全上皮化。

1.4 霧化方式

應用德國百瑞公司生產的PARISINUS噴霧系統，加壓器規格為流量6L/min，壓縮脈沖震蕩波振幅20kPa，壓縮脈沖振蕩頻率為40Hz。氣溶膠特性為噴霧量150mg/min。將慶大霉素8萬單位（2mL）、地塞米松5mg，魚腥草注射液5mL，三種藥物注入霧化器[3]。依次連接45°彎接管和鼻霧化鼻塞。醫師需用鼻清洗器加溫生理鹽水（25℃）沖洗患者雙鼻腔及鼻道黏膜組織，將鼻道內的膿性分泌物沖洗干凈，至雙鼻腔通氣暢為止。患者保持坐姿直立，豎直握住霧化器，將硅膠封閉鼻塞插入一側鼻孔，霧化鼻塞放入另一側鼻孔，其周圍不留空隙；張口，關閉軟腭；應注意治療中屏住呼吸，呼吸時則中斷治療。治療左右鼻孔交替各5min，總計10min。以手術后第3天取出鼻腔填壓物后開始，1次/d，治療時間為2周。

2 結 果

2.1 評價標準

療效判斷標準[4]：①治愈：癥狀消失，鼻內鏡檢查術腔黏膜上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物；②好轉：癥狀明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽腫組織形成，有少量膿性分泌物；③無效：癥狀無明顯改善，鼻內鏡檢查見竇腔粘連，息肉形成，竇口開放不良。

2.2 觀察結果

總治療30例，痊愈20例（66.7%），好轉8例（26.7%），無效2例（6.7%），總有效率93.3%。術后并發粘連1例，并發癥發生率3.3%。

3 討 論

慢性鼻竇炎常因急性鼻竇炎未能徹底治愈或反復發作而形成。慢性鼻竇炎最主要的癥狀為鼻阻塞、頭痛、鼻膿涕、嗅覺障礙，嚴重影響患者的生活質量。已經形成的慢性鼻竇炎，慢性肥厚性鼻炎如果經藥物等保守治療效果不佳后就可以考慮做內鏡下的微創手術治療。鼻內鏡手術是近年來國內外興起的治療慢性鼻竇炎的新技術，有研究報道，鼻內鏡手術的開展，使慢性慢性鼻竇炎、鼻息肉的一次手術治愈率達90%～95%[4]。與傳統的鼻竇手術相比具有照明好、視野清晰、能直接觀察到病變部位，組織損傷小、保存鼻腔、竇腔生理功能，術后復發率低等優點[5-8]。

在本組研究中，手術僅是治療的第一步，術后全身或鼻腔局部用藥亦是重要的治療手段，還應定期行鼻內鏡下檢查治療隨訪，對輕微病變給予及時處理，為期2周的霧化吸入有效的避免了鼻腔的炎癥、水腫和疼痛，可有效避免術后復發。近期研究證實布地奈德可替代文中的霧化藥液[9]。鼻腔霧化吸入布地奈德后，可很快被黏膜吸收，發揮強大而持久的抗炎作用，從而減輕術后鼻腔黏膜水腫、滲出、息肉樣變及囊泡生長，改善鼻腔通氣引流。布地奈德鼻腔霧化治療鼻內鏡術后鼻竇炎癥狀有效率達71.4%。這與劉濤等[10]報道的實驗結果相對吻合。并發過敏的患者雖然進行了手術，但其過敏體質并未發生改變，黏膜極易水腫導致竇口狹窄、息肉復發，因此本組患者中有1例因為體質過敏而治療無效。

綜上所述，鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎具有良好臨床療效。術前準備充分，手術操作熟練準確，術后定期隨訪，能提高療效，減少并發癥；同時術后進行霧化治療，能積極有效的防止并發癥，提高手術效果。

[1]蔣衛紅,謝志海,章華等.兒童慢性鼻-鼻竇炎伴隨因素分析及治療策略再探討[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志,2009,17 (1):13-16.

[2]黎萬榮,黃英,魏繼承.控制性降壓麻醉在復發性鼻息肉內鏡鼻竇手術中的應用體會[J].耳鼻咽喉:頭頸外科,2002,9(3):151-153.

[3]姚新星,潘維青.霧化吸入配合中藥治療急性化膿性鼻竇炎85例[J].中國中醫藥咨訊,2010,2(9):137.

[4]張勤修,劉世喜,中華醫學會耳鼻喉科學分會.慢性慢性鼻竇炎療效鼻息肉臨床分型分期及鼻內鏡手術療效評定標準(1997海口)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[5]韓德民.鼻內窺鏡外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:31.

[6]Nelkovski J,Sirgovska B.The impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms in chronic rhinosinusitis[J].Prilozi,2006,27(2):167-174.

[7]田永泉,孫美華.耳鼻喉科手術學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2001:109.

[8]Darling P,Petersen CG.Results off unctional endoscopic sinus surgery[J].Ugeskr Laeger, 2006,168(10):1034-1037.

[9]尹志華,董明敏.鼻內鏡術后持續性鼻竇炎狀態的治療與分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(5):227-229.

[10]劉濤,牛福娟,莊志傳.霧化吸入配合負壓置換法治療慢性鼻竇炎45例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,8(5):31.