老年急腹癥臨床特點與診治

吳利東

江蘇省常熟市何市衛生院（215538）

急腹癥（acute abdomen）是以急性腹痛為突出表現需要緊急處理的腹部疾病，外科急腹癥是指通常需要外科手術治療的急腹癥[1,2]。急腹癥具有發病急、病情重、變化快，病情復雜的特點[3]，常涉及內、外、婦、兒等多學科，是臨床醫師日常工作中經常遇到的一種臨床癥狀，特別是當前老年急腹癥患者激增。急腹癥的及時明確診斷與治療，對于患者轉危為安以及減少醫患糾紛有十分積極和重要的意義，是提高醫療質量的重要環節，我們收集常熟市何市衛生院2005年2月至2010年3月52例老年人急腹癥患者臨床資料，并進行分析，現報道臨床特點與診治效果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文共收集老年急腹癥患者52例，占同時期住院急腹癥的25.6%，其中男性32例，女性20例，年齡60～85歲，平均（68.5±2.5）歲。收集兩組患者的病歷資料及統計相關數據，對其病情、癥狀、伴隨疾病、實驗室及輔助檢查、診斷與治療等進行比較分析。

1.2 統計方法

應用SPSS15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床診斷

本組52例患者均根據臨床特點、常規檢驗、X線、B超、CT等檢查綜合分析確診。其中急性彌漫性腹膜炎15例，急性闌尾炎10例，急性膽道感染5例，急性胰腺炎5例，急性膽囊炎膽石癥2例，腹外疝1例，心肌缺血1例，消化道穿孔2例，胃癌1例，肝癌1例，消化性潰瘍4例，缺血壞死性腸炎3例，便秘2例。合并疾病：老年高血壓35例、心電圖異常40例、合并呼吸系統疾病肺氣腫4例、慢性腎功能不全2例、糖尿病1例。

2.2 臨床治療與結果

本組52例患者中采用手術治療40例，占76.9%；其中行急診手術治療30例，擇期手術治療10例；手術術式主要有：闌尾切除術、胃大部切除術、膽總管探查+T管引流術、胃腸穿孔修補術等。非手術治療12例，占23.1%，主要為抗炎、減張、對癥、中藥等支持治療。經過治療后，手術組治愈或好轉出院38例，死亡2例，均為80歲以上老人，由并存心肌梗死發作致死；非手術組治治愈或好轉10例，死亡1例，為患者及家屬不同意手術，原發病灶不切除，引發感染性休克致死。表明手術與非手術治療效果相當。出現并發癥6例，并發癥的發生率為11.5%，包括肺感染、切口裂開、胰腺炎、多系統器官衰竭、深靜脈血栓等，無嚴重并發癥導致死亡病例。

3 討 論

急腹癥是腹部急性疾患的總稱[4-6]。常見的急腹癥包括急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石及子宮外孕破裂等。此外，某些全身性或其他系統的疾病，也可出現類似急腹癥的臨床表現。其發病機制如下：①化學性：如胃、腸液，膽汁，尿液，血液，電解質（K+，Na+，Ca2+等）；②機械性：腹部外傷，空腔臟器梗阻（如結石、腫瘤、粘連等）致器官膨脹牽張或平滑肌痙攣；③炎癥性：如細菌感染。腹痛刺激由交感神經、副交感神經、支配壁層腹膜的體神經三條途徑傳入大腦中樞引起疼痛。不同個體疾病閾值不一樣[7]。敏感的患者閾值較低，較小的刺激也可能引起較劇烈的疼痛；而不敏感的患者，如高齡老人、催眠狀態、神經衰弱等較大刺激也可能疼痛反應不重。

由于急腹癥臨床癥狀不典型，老年人對于疼痛反應遲鈍，癥狀隱蔽、不典型，甚至發生了穿孔、急性腹膜炎時腹痛也不明顯，而病理變化卻十分迅速，導致除一部分患者病史、癥狀、體征典型，能夠較快明確診斷外，仍有相當比例的腹痛患者難以在短時間內明確診斷[8,9]。對于接診醫師來說，豐富的臨床經驗、認真的體格檢查與正確的診斷思路，以及相關的實驗室檢查相結合，是確立診斷的重要基礎。同時隨著新型X線診斷機的應用及造影技術的不斷改進和更新，它在疾病診斷中的地位也不斷提高。在急腹癥的診斷中也是如此。例如發現膈下游離氣體，結合臨床表現對診斷腹部空腔臟器穿孔有決定性意義。同時在急腹癥的影像檢查中，胸腹部的聯合透視是不可缺少的，檢查時，應注意膈肌運動及心臟搏動。腹部積液及其分布與程度，膈下有無游離氣體等。

在治療中，老年急腹癥正確判斷的重要意義在于把握剖腹探查的時機，及時治療，有效降低并發癥發生率及病死率，不應為追求術前確診而延誤治療。同時老年人伴隨疾病較多，大部分伴有心血管、呼吸道疾病，麻醉必須選擇安全有效、對機體影響最小者如硬膜外麻醉等，能保持意識清醒、自主呼吸，對循環、代謝影響小，即使采用全麻也不宜過深，必須在心電監護下進行。行下腹部以下部位手術的患者，硬膜外阻滯可以達到阻滯區完善鎮痛，對全身干擾少，尤其對呼吸系統的影響較小。需要指出，應加強圍術期處理，重點是控制原發病，改善全身各系統功能障礙，應在短暫的術前準備時間內，最大限度地控制患者的慢性疾病，盡可能提高患者機體的抗應激能力[10,11]。術后常規將患者送入ICU病房監護生命體征，連續3d行血氣分析。無手術指征或不能耐受手術者則給予內科綜合治療，包括抗感染、改善心血管功能及肺功能、糾正水電解質平衡和加強營養等。同時老年人由于合并癥多，致使病情復雜、嚴重，術前對患者心功能、肝功能、電解質、血糖檢查要抓緊進行，因其對預后具有重要影響，必須引起足夠重視，一旦發現問題，積極處理，為手術做準備，中毒性休克患者在積極抗休克的同時急診手術。

總之，老年急腹癥患者由于機體特殊性，癥狀不典型，并發癥多等，要求醫護人員必須耐心，從而配合必要的輔助檢查做出正確的診斷和恰當的治療方案，提高老年急腹癥治療療效。

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