慢性硬膜下血腫的CT征象分析

趙善成

廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院（511447）

慢性硬膜下血腫（CSDH）多好發(fā)于中老年人，是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔，傷后3周以上出現(xiàn)癥狀者，其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的10%[1]。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識。其臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、記憶力下降、偏癱、麻木等，因其外傷史不明確、臨床表現(xiàn)不典型等原因，常被誤診為顱腦腫瘤而延誤了最佳治療時機。該病如能及時明確診斷和手術(shù)，效果滿意。CT檢查對于確診本病有肯定價值，其于CT影像上可表現(xiàn)為高密度、等密度、低密度及混雜密度影。本文對廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院2007年6月至2009年6月收治的無明顯外傷史的慢性硬膜下血腫患者的CT表現(xiàn)進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者25例，均為廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院收治的慢性硬膜下血腫患者，無明顯外傷史，后經(jīng)手術(shù)病理證實。其中男性15例，女性10例，年齡65～82歲，平均年齡（69.2±4.3）歲。臨床表現(xiàn)：患者癥狀多在顱內(nèi)壓增高時出現(xiàn)，頭痛、惡心、嘔吐者23例，記憶力、理解力及智力遲鈍3例，偏癱3例，單側(cè)肌力減退18例（其中左側(cè)肌力減退10例，右側(cè)肌力減退8例），雙側(cè)肌力減退1例，失語、神志恍惚9例。

1.2 誤診疾病

臨床首診時誤診為腦腫瘤4例，腦血管意外3例，老年性癡呆2例，腦動脈硬化2例，神經(jīng)官能癥1例，偏頭痛1例。

1.3 掃描方法

該組25例患者，經(jīng)病史收集、臨床查體后均行頭顱CT檢查，CT掃描采用GE公司PROSPEED Sx ADVANTAGE機型。掃描參數(shù)：120kV，100～130mA，掃描時間為2s，矩陣512×512。向上連續(xù)橫斷掃描，層厚與層距均為10mm，以聽呲線為基線向顱側(cè)掃描10～11層，增強掃描采用人工經(jīng)肘靜脈注射80mL 60%泛影葡胺。其中9例因病灶呈等密度而加行增強掃描，16例進行CT平掃。分析統(tǒng)計CT圖像表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

該組患者術(shù)前均作出正確的CT診斷。手術(shù)及CT定位下顱骨鉆孔抽吸可見血腫呈醬油色液體。

2.1 直接征象

①血腫部位：血腫均位于額顳頂部，血腫位于左側(cè)15例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例；額頂部15例，額部4例，頂部2例，顳頂部2例，兩側(cè)額頂部1例，兩側(cè)額部1例。②密度：與血腫下方大腦皮質(zhì)密度接近，CT值為30～45Hu；等密度9例，低或略低密度4例，混雜密度12例，其中10例上部為低密度區(qū)，下部為高密度區(qū)或等密度分層，分界欠清的現(xiàn)象。③大小：以血腫最大層面為準(zhǔn)，分析血腫形態(tài)，長徑12～15cm（平均13.3cm），高徑1.5～4.5cm（平均3.1cm），寬徑1.4～2.8cm（平均2.5cm）；④形態(tài)：以血腫最大層面為準(zhǔn)，分析血腫形態(tài)，該組患者棱形19例，新月形6例。

2.2 間接征象

23例單側(cè)性者，腦中線普遍向健側(cè)偏移，患側(cè)腦室受壓變窄17例，消失6例，對側(cè)側(cè)腦室擴張1例，灰、白質(zhì)界面內(nèi)移、腦皮層內(nèi)移26例。側(cè)腦室前角受壓后移，側(cè)腦室后角受壓前移，患側(cè)腦溝、裂消失。腦灰白質(zhì)界面及腦回不同程度的內(nèi)移。

2.3 增強掃描表現(xiàn)

9例等密度灶行靜脈團注增強后，其中7例見血腫包膜線，血腫邊緣出現(xiàn)高密度的條或點狀強化影。2例皮層下靜脈顯影且內(nèi)移，腦灰、白質(zhì)界面內(nèi)移與腦皮層內(nèi)移顯示更為清晰。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達100～300mL，出血來源主要是外傷后的大腦表面匯入矢狀竇的橋靜脈撕裂或靜脈竇破損滲血，血液緩慢流入硬膜下腔，同時蛛網(wǎng)膜腦脊液進入，致使血腫呈等密度表現(xiàn)[2]。本病多發(fā)于老年人，可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對增大有關(guān)，當(dāng)遇到輕微慣性的作用時，腦與顱骨產(chǎn)生相對運動，導(dǎo)致出血。本文中患者均在60歲以上，一般無明確外傷史或僅有輕微外傷史，不易引起患者注意。該病如能及時明確診斷和手術(shù)，效果滿意。在臨床工作中一般常規(guī)CT平掃即能作出正確診斷。

硬膜下血腫大多發(fā)生于中老年人，常與外傷有關(guān)，但本組有7例無明顯外傷史，占18.4%。SSDH臨床上發(fā)生率相對較低，其血腫形成較為緩慢，病程中可有較為明顯的中間意識好轉(zhuǎn)期，此時濃縮的血紅蛋白未完全溶解或部分溶解，CT掃描顯示高密度或高、低混雜密度為主，基本能做到及時明確診斷，盡早手術(shù)清除血腫，預(yù)后良好。CSDH多由于皮質(zhì)小血管或橋靜脈損傷引起，血液流入硬膜下間隙，由于血量有限，當(dāng)時可無明顯癥狀，3周后血腫周圍形成纖維囊包裹，病灶內(nèi)膠體滲透壓較腦脊液高，故腦脊液易通過包膜滲入囊內(nèi)，血腫體積隨之增大，造成腦組織受壓而出現(xiàn)癥狀。CT掃描多見為低密度或等密度區(qū)。等密度的CSDH并不少見，因其病灶CT值同周圍腦組織相等或相近，故CT不易診斷。尤其雙側(cè)的等密度血腫，中線結(jié)構(gòu)無移位，診斷更困難。也可通過CT掃描的間接征象分析：①透明隔、第三腦室和松果體移位。②脈絡(luò)叢移位。③病側(cè)側(cè)腦室受壓，對側(cè)側(cè)腦室擴大。④病側(cè)腦溝、側(cè)裂池變小、消失。對間接征象不明顯的薄層等密度血腫極易漏診，其主要原因有：①血腫范圍小，其間接征象缺乏。②血腫密度與臨近腦組織接近，難以分辨其輪廓。③血腫被顱骨偽影所掩蓋。④閱片不仔細(xì)。⑤對病史了解不詳細(xì)。對可疑等密度硬膜下血腫的患者，如有下列情況之一者，應(yīng)進一步作MRI檢查：①有頭痛、嘔吐、復(fù)視、視神經(jīng)乳頭水腫。②局限性癲癇、偏癱、截癱、失語。③精神失常、記憶力和理解力減退。④震顫、癡呆、性格改變。頭顱CT是診斷硬膜下血腫的可靠方法，診斷及時明確與預(yù)后有密切關(guān)系，充分結(jié)合臨床資料，了解CT診斷的局限性，才能得到更好的診斷結(jié)果。

本文結(jié)果表明CT影像以單側(cè)多見，23例，占92.0%；雙側(cè)少見，2例，占8.0%。多表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下梭形、新月形形低密度區(qū)，在不同的階段出現(xiàn)高、低、等、混合密度的諸多變化，可表現(xiàn)為高、等或混雜密度，還可表現(xiàn)為上方為低密度，下方為高密度，增強掃描見血腫邊緣出現(xiàn)線狀或點狀強化影，為血腫鄰腦表面小血管強化所致[3]。CT診斷可依靠常規(guī)CT平掃后分析影像特點，有無占位表現(xiàn)，白質(zhì)推擠征，側(cè)腦室有無改變及結(jié)合臨床近期有無輕微外傷歷史，側(cè)腦室前角受壓后移，側(cè)腦室后角受壓前移，患側(cè)腦溝、裂消失。腦灰白質(zhì)界面及腦回不同程度的內(nèi)移即能作出正確的診斷。對于一些診斷有困難的病例可使用增強掃描，注入造影劑后血腫邊緣出現(xiàn)點狀或線狀強化，從而顯示血腫輪廓，明確診斷[4-6]。

綜上所述，CT掃描圖像顯示是診斷血腫的有效方法，其能作出及時而準(zhǔn)確的診斷。ISH是硬膜下血腫在血腫演變過程中一種特殊表現(xiàn)形式，因其CT值與腦實質(zhì)相似，經(jīng)驗不足易漏診，尤其雙側(cè)血腫更易漏診。因為雙側(cè)ISH的存在，難以在CT圖像上反映出來ISH所產(chǎn)生的占位征象，如腦室受壓變形、中線結(jié)構(gòu)移位等，如果雙側(cè)ISH較小時（即血腫的最大厚度較薄），更不易見到占位征象。在本組病例ISH中，CT診斷漏診2例，漏診血腫的最大厚度均＜0.5cm，這些漏診血腫在隨后的MRI檢查中得到確診。

[1]鄧江川,王志平.等密度慢性硬膜下血腫的CT診斷[J].基層醫(yī)學(xué)論壇, 2005,9(1)：52.

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