睡眠呼吸暫停綜合征與心血管疾病研究進展

喬 靜* 劉洪翠

山西省臨汾職業技術學院（041000）

睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是以睡眠中反復發生的伴或不伴有鼾聲的呼吸變淺或暫停，及日間嗜睡、疲乏等主要癥狀為特征的一種常見綜合征，臨床上SAS分為阻塞性、中樞性及混合性3種類型，其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）的發病率遠高于中樞性及混合性，占80%～90%。大樣本流行病學調查表明，OSAS患者常合并高血壓、心律失常、心力衰竭及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）等心血管疾病，并且OSAS被認為是獨立于年齡、體質量、飲食、遺傳等因素之外的心血管疾病發病因素之一。持續氣道正壓通氣（continues positive airway pressure，CPAP）治療OSAS效果顯著，并能顯著減少心血管事件的發生率。本文將綜述OSAS與心血管疾病的相互關系及CPAP的療效。

1 OSAS的特征

OSAS指每晚6～8h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作≥30次，或睡眠呼吸暫停/低通氣指數（AHI）≥5次/h。大約2%的中年女性和4%的中年男性為OSAS患者，但絕經期后婦女發病率有所提高，與男性相當。OSAS對機體的危害主要是睡眠中間斷發生的低氧血癥和睡眠結構的破壞，極易合并心腦血管等多系統、多臟器疾病，嚴重者可發生睡眠猝死。與普通人群比較，心血管疾病患者人群中OSAS的患病率更應該引起關注，如高血壓患者的患病率為40%～60%，冠心病患者約30%。可見OSAS與心血管疾病關系密切。

2 OSAS與心血管疾病的相關性

2.1 OSAS與高血壓

流行病學調查顯示，OSAS與高血壓呈密切的相關關系[1]，至少30%的高血壓患者伴有OSAS，OSAS患者中45%～48%同時患有高血壓，且高血壓的程度與呼吸暫停的嚴重程度相關。OSAS是獨立于年齡、肥胖、吸煙等因素之外的高血壓危險因素。OSAS患者即使清醒時血壓正常，其24h的平均血壓也會高于正常。

2.1.1 OSAS致高血壓的臨床特點

正常人及無OSAS的高血壓患者，24h血壓呈明確的晝夜節律波動，晝夜節律曲線表現為杓型，即雙峰一谷，凌晨2～3點血壓最低，以后略有上升，于上午8～9點達第一峰值，白晝血壓處于相對較高水平，中午休息時較低，下午5～6點形成第二峰值，6點前后緩慢下降，夜間下降≥10%。而研究表明[2]，在OSAS合并高血壓患者中約有73%動態血壓節律消失，患者夜間血壓甚至高于白天，呈“非杓型”或“反杓型”。

2.1.2 OSAS致高血壓的發病機制

OSAS引起持續高血壓的可能因素有：①OSAS患者血管壁硬度改變和日間交感神經興奮性增高與日間高血壓形成有關；②OSAS患者與睡眠相關的交感神經興奮性循環被打亂，整夜處于低氧與再氧合、喚醒反應、胸腔內壓的變化中；③間歇低氧引發化學感受器調節的腎上腺系統的興奮增強，伴有外周血管的收縮、心輸出量增加；④間歇低氧引發內皮損害和內皮功能紊亂，縮血管物質如去甲腎上腺素和內皮素1（ET-1）等增加、舒血管物質如NO分泌下降；⑤OSAS患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強。這些因素均可引起夜間睡眠及醒后血壓升高，并有節律的改變。

2.1.3 CPAP對OSAS致高血壓的治療效果

CPAP治療可以顯著改善血液中血管活性物質的水平，使血漿中異常變化的ET-1、NO水平趨于正常，從而使ET-1/NO的失衡狀態得以糾正，交感神經興奮性和神經遞質減低，心率減慢，心排出量減少，外周血管阻力降低，動脈血壓下降。Bazzano等[3]評估了16個隨機試驗后發現：與對照組相比，CPAP治療組患者的收縮壓平均降低2.46mmHg，舒張壓降低1.83mmHg，MAP降低2.22mmHg。

2.2 OSAS與心力衰竭

流行病學研究提示SAS與充血性心力衰竭相關，OSAS和中樞性睡眠呼吸暫停都可誘發心力衰竭，二者互為病因，相互加重。OSAS患者發生心力衰竭幾率明顯高于非OSAS人群，在對218例心力衰竭患者進行的前瞻性研究中，Wang等[4]發現26%的患者有中重度OSAS。心力衰竭會進一步加重睡眠中呼吸事件的頻率和程度，是導致OSAS病死率增高的重要因素，死亡多發生在伴有重度低氧的睡眠中。睡眠心臟健康研究（Sleep Heart Health Study，SHHS）證實OSAS的患者發生充血性心力衰竭的相對危險性為2.38，且獨立于其他危險性因素[5]。

2.2.1 OSAS致心力衰竭的發病機制

①間歇低氧引起交感神經興奮性作用導致血管張力增加，同時增加心肌的代謝性需要，可直接抑制心肌的收縮性；②低氧血癥所致的心肌缺血及收縮功能減退，及升高兒茶酚胺的刺激導致心肌細胞損傷或壞死，對心肌功能的損傷有促進作用；③OSAS患者存在嚴重快慢不一的心率變異，這種心率變異性對心功能造成嚴重的影響；④OSAS可導致胸內壓周期性大幅度變化，胸內壓明顯下降會導致靜脈回流增加并增加右室舒張末期容積，右室舒張末期容積的增加則對左室功能產生重要影響。

2.2.2 CPAP對OSAS合并心力衰竭的治療效果

CPAP治療充血性心力衰竭有其獨特的作用，在一些情況下可以達到藥物所不能達到的治療作用。有效地CPAP治療可使左室舒張功能改善明顯，左室體積下降，離心性肥厚減輕。Kasai等[6]對88例心力衰竭合并中重度OSAS患者的研究指出：CPAP治療可以降低患者的死亡率和住院率。有研究報道，對40例心力衰竭合并OSAS的患者進行CPAP治療后，左室射血分數增加，并使患者夜尿中NA水平降低，生活質量提高。但是對于心力衰竭合并中樞性睡眠呼吸暫停的患者，CPAP在心功能和睡眠質量方面的療效是存在爭議的。之前的報道指出對此類病人用雙水平氣道內正壓給氧、家庭氧療及伺服操縱電子呼吸器等方法治療的效果較好[7-9]。

2.3 OSAS與心律失常

與同齡人相比，OSAS患者心律失常的發生率較高，近50%的OSAS患者睡眠中出現心律失常，且多發生在快速動眼睡眠期，當血氧下降到一定程度時，嚴重的心律紊亂可發生睡眠猝死。

2.3.1 OSAS致心律失常的臨床表現

多種不同類型的心律失常與OSAS相關，其中以房性和室性期前收縮最常見，還包括頑固性室上速、心房顫動或撲動、室性心律失常。OSAS患者心動過緩發生率達80%，室性異位搏動發生率57%，房顫發生率32%，Ⅱ度房室傳導阻滯發生率10%以上。在SHHS中，Mehra等[10]比較228例重度OSAS患者及338例正常對照的心律失常發生率，結果顯示：與對照組相比，OSAS患者發生房顫的危險比高4倍，陣發性室速高3倍，復合性心室異位高2倍。

2.3.2 OSAS致心律失常的發病機制

①OSAS患者睡眠中逐步加重的低氧血癥和高碳酸血癥、減少的肺牽張感受刺激、過度興奮的迷走神經可引起竇性心動過緩；②低氧、高碳酸血癥和覺醒的反復刺激使交感神經頻繁激活使心肌異位興奮點的閾值降低，出現各種早搏及心動過速；③OSAS導致胸內壓的大幅度變化，使心臟負荷反復急劇改變影響心率，出現各種心律失常；④OSAS患者反復覺醒，打破了正常的睡眠結構，增加了睡眠時相的轉換，增加了發生心律失常的機會。

2.3.3 CPAP對OSAS致心律失常的治療效果

CPAP是目前公認的最為有效的治療手段。CPAP治療不僅能改善血氧飽和度和胸內壓、減少覺醒次數；而且可以通過消除間歇低氧、改善心肌和心臟傳導系統的氧化應激及炎性反應，進而穩定和平衡心臟的電活動、改善心率變異、消除心律失常。黃席珍[11]對146例OSAS患者進行CPAP治療，其中合并嚴重心律失常的患者中74%心律失常消失。

2.4 OSAS與冠心病

OSAS是造成冠狀動脈供血障礙的重要危險因素。25%的OSAS患者睡眠中血氧飽和度下降時出現ST段下移及T波低平。OSAS患者冠心病的發病率是非OSAS患者的2倍。一項18年的前瞻性研究結果顯示，與無OSAS的對照組相比，重度OSAS合并冠心病患者的全因死亡率增加3倍[12]。研究報道，夜間發作心梗的患者合并OSAS的概率比白天發作心梗的患者高6倍，這說明OSAS可能是導致夜間心梗發生危險性增加的因素[13,14]。

2.4.1 OSAS致冠心病的發病機制

①間歇低氧和反復再氧合導致大量活性氧自由基生成，活性氧自由基是脂質過氧化和蛋白硝基化的介質；②間歇低氧和反復睡眠剝奪導致炎癥和炎性物質的增加；③OSAS患者的白細胞介素6、腫瘤壞死因子和C反應蛋白增加，可以引起動脈粥樣硬化和血管內皮功能紊亂。其中血管內皮功能障礙在冠心病的發病機制中起重要作用，OSAS患者存在血管內皮功能失調，內皮受損，C反應蛋白增高和NO分泌下降，及對超氧陰離子和脂質過氧化防御能力低下等。

2.4.2 CPAP對OSAS合并冠心病的治療效果

CPAP治療能夠明顯改善血管內皮功能，緩解OSAS合并冠心病患者的心肌缺血癥狀，是ST段下移現象消失。

3 結 語

OSAS與心血管疾病關系密切，嚴重危害人類健康。CPAP對治療OSAS和OSAS系統性并發癥是一種療效肯定的治療措施，短期治療即可起到明確的治療作用。因此在臨床實踐中應充分認識到CPAP在OSAS治療中的地位，掌握和應用好無創正壓通氣技術。

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