慢性乙型肝炎的治療及預防

李學智

吉林省梨樹縣雙河鄉衛生院（136517）

慢性乙型肝炎又稱血清性肝炎，是由于乙型肝炎病毒（HBV）引起的全身性疾病，肝臟病變最明顯，彌散于整個肝臟。基本病變為肝細胞變性、壞死、炎性細胞浸潤，肝細胞再生，纖維組織增生。HBV感染的特點為臨床表現多樣化，潛伏期較長（45～160d，平均65～90d），病程超過6個月。①慢性遷延性肝炎（慢遷肝）臨床癥狀輕，無黃疸或輕度黃疸、肝臟輕度腫大，脾臟一般觸不到。②慢性活動性肝炎（慢活肝）臨床癥狀較重、持續或反復出現，體征明顯，如肝病面容、蜘蛛痣、肝掌，可有不同程度的黃疸。肝臟腫大、質地中等硬，多數脾腫大。肝功能損害顯著，ALT持續或反復升高，麝濁明顯異常，血漿球蛋白升高，A/G比例降低或倒置。部分患者有肝外表現，如關節炎、腎炎、干燥綜合征及結節性動脈炎等。也可見到無黃疸者及非典型者，雖然病史較短，癥狀輕，但具有慢性肝病體征及肝功能損害；或似慢性遷延性肝炎，但經肝組織病理檢查證實為慢性活動性肝炎。近年隨著HBV-DNA前C基因突變的研究進展，將慢性乙型肝炎分為兩種：①HBeAg陽性慢性肝炎（典型慢性乙型肝炎）由HBV野型株感染所致，其病程經過中有HBeAg陽性和抗-HBe陽性兩個階段。符合既往的看法，HBeAg陽性代表體內HBV復制活躍，血清中HBV-DNA陽性，肝功能損害且有肝組織的病理變化。當HBeAg轉陰，抗-HBe轉陽，代表HBV復制減弱或停止，血清中HBV-DNA轉陰，肝功能恢復正常，肝組織病變改善。②抗-HBe陽性慢性肝炎（非典型慢性乙型肝炎）認為由HBV前C基因突變株感染所致。其血清中HBeAg陰性、抗-HBe陽性，體內HBV-DNA仍進行復制，肝臟顯示進展的嚴重病變，易發展為重型肝炎[1]。

1 臨床癥狀

1.1 全身癥狀

患者常感到乏力、體力不支，下肢或全身水腫，容易疲勞，打不起精神，失眠、多夢等乙型肝炎癥狀。少數人還會有類似感冒的乙型肝炎癥狀。

1.2 消化道癥狀

常出現食欲不振、惡心、厭油、上腹部不適、腹脹等明顯的乙型肝炎癥狀。

1.3 黃疸

會出現黃疸，皮膚小便發黃，小便呈濃茶色等乙型肝炎癥狀。

1.4 肝區疼痛

肝臟一般不會感覺疼痛，當乙型肝炎惡化時，乙型肝炎患者右上腹、右季肋部不適、隱痛等乙型肝炎癥狀。

1.5 肝脾腫大。

1.6 手掌表現出現肝掌。

1.7 皮膚表現面色晦暗或黝黑，蜘蛛痣。

2 乙型肝炎慢性化的因素

當乙型肝炎病毒入侵人體后，約 65%的感染者并不發病，僅表現為短暫的亞臨床癥狀，出現輕度、一過性疲乏和納差，大多數受染者并未介意，而體內的肝炎病毒已被清除，高水平的表面抗體已經產生，對乙型肝炎獲得了較持久的免疫能力。約25%的感染者要發病，表現為典型的急性黃疸型或急性無黃疸型的臨床經過。約10%的感染者常由急性變慢性或一開始就表現為慢性乙型肝炎。目前認為除遺傳因素和種族因素外，以下幾個方面在乙型肝炎慢性化中有重要意義：

2.1 免疫功能低下者。如腎移植、腫瘤、白血病、艾滋病、血液透析患者感染乙型肝炎病毒后常易演變為慢性肝炎。乙型肝炎發病的急性期使用腎上腺糖皮質激素等免疫抑制劑治療者，常能破壞患者體內的免疫平衡，也容易使急性肝炎轉變為慢性。

2.2 既往有其他肝炎或肝病史者，或有并發病癥者，再感染乙型肝炎病毒時不僅容易急轉慢，而且預后較差。

2.3 急性或隱匿起病的無黃疸型肝炎患者比急性黃疸型肝炎患者容易發展為慢性。

2.4 最初感染乙型肝炎病毒時的患者年齡。資料表明：新生兒感染乙型肝炎病毒，約90%～95%要成為慢性攜帶者；兒童期感染乙型肝炎病毒后約20%;成人約10%發展為帶毒狀態。

2.5 其他因素

如急性期的肝炎患者過度勞累、酗酒、性生活過度、吸毒、應用損害肝臟的藥物、營養不良、有其他病原微生物的嚴重感染或濫用藥品等均可由急性轉為慢性。

臨床上發現轉氨酶持續高水平超過1個半月不降者，急性乙型肝炎表面抗原持續陽性在12周以上，乙型肝炎e抗原陽性8～ 10周以上不轉陰者，就可能發展為慢性乙型肝炎。

3 鑒別診斷

3.1 藥物性肝炎

①既往有用藥史；②臨床癥狀輕，單項ALT升高，嗜酸粒細胞增高；③停藥后癥狀逐漸好ALT恢復正常。

3.2 膽石癥

既往有膽絞痛史，高熱寒戰、右上腹痛、莫非征（Murphy征）陽性，白細胞增高，中性粒細胞增高。

3.3 原發性膽法性肝硬化

特點為：①中年女性多見；②黃疸持續顯著，皮膚瘙癢，常有黃色瘤，肝脾腫大明顯，ALP顯著升高，大多數抗線粒體抗體陽性；③肝功能損害較輕；④乙型肝炎標志物陰性。

3.4 肝豆狀核變性（Wilson病）

常有家族史，多表現有肢體粗大震顫，肌張力增高，眼角膜邊緣有棕綠色色素環（K-F環），血銅和血漿銅藍蛋白降低，尿銅增高，而慢活肝血銅和銅藍蛋白明顯升高。

3.5 妊娠期急性脂肪肝

多發生于妊娠后期。臨床特點有：①發病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似急性胰腺炎；②雖有黃疸很重，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素常陰性。③常于肝功能衰竭出現前即有嚴重出血及腎功能損害，ALT升高，但麝濁常正常；④B型超聲檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病理檢查。

3.6 肝外梗阻性黃疸如胰腺癌、總膽管癌、慢性胰腺炎等需鑒別[2]。

4 慢性肝炎的治療

應根據臨床類型、病原學的不同型別采取不同的治療措施。總的原則是：以適當休息、合理營養為主，選擇性使用藥物為輔。應忌酒、防止過勞及避免應用損肝藥物。用藥要掌握宜簡不宜繁。主要包括抗病毒復制、提高機體免疫功能、保護肝細胞、促進肝細胞再生以及中醫藥治療、基礎治療及心理治療等綜合治療。因病情易反復和HBV復制指標持續陽性，可按情況選用下列方法：

4.1 抗病毒治療

①干擾素（Interferon，IFN）是目前公認的對HBV復制有一定作用的藥物。其作用機制為：a.阻斷病毒繁殖和復制，主要通過抗病毒蛋白（AVP），導致mRNA裂解，阻止HBV復制；b.誘導受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達。促進Tc細胞的識別和殺傷效應。②口服抗病毒藥物：口服抗病毒藥物以拉米夫定為代表，拉米夫定在細胞內的胸甘酸激酶的作用下發生磷酸化，其產物可以抑制HIV病毒的反轉錄酶，對HIV的復制有很強的抑制作用，產生抗HBV的作用，與齊多夫定合用[2]。

4.2 免疫調節藥

目的在于提高抗病毒免疫。

①胸腺肽：通過影響cAMP而增強T細胞活性。用法為每日10～20mg，肌內注射或靜脈滴注，療程2～3個月[2]。②白細胞介素2（IL-2） 能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素。用法為每日1000～2000U，肌內注射，1次/d，療程28～56d[2]。

4.3 保護肝細胞藥物

①益肝靈：由水飛薊草種子提取的黃體苷，可穩定肝細胞膜，促進肝細胞再生。用法為每次2片、每日3次，療程3個月。②強力寧：自甘草中提取的甘草甜素，對四氯化碳中毒性肝損害有效，對肝炎治療，以降酶作用較好，停藥后有反跳。用法為150mg加入10%葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，療程1～2個月，注意對心、腎功能衰竭、嚴重低血鉀、高血鈉癥禁用。孕婦及嬰幼兒不宜用。③聯苯雙酯，用法為15～25mg，每日3次服用，轉氨酶正常后減量維持，療程6個月。

5 治療三大誤區

5.1 道聽途說

建議患者在資深醫師的指導下，按療程服藥，定期復查、復診。

5.2 心理負擔過重

很大程度上取決于個人的免疫狀態，而免疫狀態又與個人情緒密切相關。心理負擔過重只會影響預后，對病情毫無益處。所以，對于乙型肝炎患者來說，樂觀地面對現實、積極地配合醫師治療才是明智的做法。

5.3 盲目忌口

基本原則是綜合營養，水果、蔬菜、肉類、豆制品都需要，但要盡量少吃辛辣刺激和油炸的食品。

6 保肝的食物

6.1 海鮮類，能增強免疫功能，修復破壞的組織細胞、不受病毒侵犯。

6.2 大豆及豆制品，含有豐富的蛋白質、鈣、鐵、磷、維生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物對肝臟修復非常有益。

6.4 含鉀豐富的食物，海帶、米糠及麥麩、杏仁果、澄、葡萄干、香蕉、李子、瓜子。

6.5 肝、瘦肉、魚蝦、雞鴨、蛋類等高蛋白、適量脂肪的飲食。

6.6 新鮮的蔬菜、水果及金針菜、大棗、芝麻、山楂等，綠茶對肝臟有好處。

7 飲食六大禁忌

忌辛辣、忌飲酒、忌食加工食品、忌亂用補品、忌過多食用蛋白飲食、忌高銅飲食。肝病患者應少吃海蜇、烏賊、蝦、螺類等含銅多的食品。

8 結 論

國家頒布了相關的多項法律措施，乙型肝炎患者享受和健康人一樣的各項權利，包括求學、就業和參與公共活動等，社會也一直在呼吁關愛乙型肝炎患者。

[1]馬家驥.內科學[M].5版.北京：人民衛生出版社,2006：262-265.

[2]錢之玉.藥學專業知識[M].北京：中國醫藥科技出版社,2008：94-270.