阿德福韋酯對YMDD變異的失代償期乙型肝炎肝硬化臨床觀察

張國梅 吳桂蘭 王玉琴

(山東省臨朐縣朐山醫院 山東 臨朐 262600)

失代償期乙型肝炎肝硬化為晚期肝病,拉米夫定治療能有效改善患者的肝功能及預后[1],但隨著用藥時間延長,YMDD變異率增加,乙型肝炎病毒(HBV)耐藥可致病情反彈。阿德福韋酯能有效地抑制HBV DNA復制,而且對拉米夫定耐藥變異株也有明顯抑制作用。我們采用阿德福韋酯治療YMDD變異的失代償期乙型肝炎肝硬化取得了較好的近期療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年2月至2008年2月所收治的失代償期乙型肝炎肝硬化患者40例,男24例,女16例,年齡42～65歲。診斷符合2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標準,血清DNA值均>1.0×105copies/mL,所有患者ALT>1倍正常上限值,TBIL>17.1umol/L,白蛋白/球蛋白<1。使用拉米夫定治療(12～30)個月,平均21個月。病情反彈指經拉米夫定治療后患者病情好轉,表現為血清HBV DNA值<1.0×103copies/mL,肝功能指標較治療前明顯恢復,腹水、肝性腦病等并發癥減少或消失,在此以后患者繼續服藥卻出現HBV DNA復陽(1.0×105copies/mL),肝炎活動,肝功能失代償并達到上述入選條件。采用熒光定量PCR法對入選患者血清進行HBV DNA檢測,同時對YMDD變異的M位點的變異進行檢測,證實發生YMDD變異。患者分為阿德福韋酯組20例,拉米夫定組20例,2組年齡、性別、病情及血清HBV DNA水平均無顯著性差異,具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者在治療過程中均根據病情給予護肝、利尿劑、人血白蛋白、新鮮血漿對癥、支持和防治各種并發癥等治療。阿德福韋酯組:在拉米夫定100mg/d和阿德福韋酯10mg/d,每日1次,口服。聯合治療3個月后單用阿德福韋酯10mg/d,療程12個月以上;拉米夫定組:繼續服用拉米夫定100mg/d共12個月以上。

1.3 觀察指標與療效評定標準

觀察患者治療前后的臨床癥狀、肝功能、腎功能、藥物不良反應以及3、6、12個血清NBV DNA水平。

1.4 統計學處理

2 結果

阿德福韋酯組患者在治療6、12個月時,隨治療時間的延長肝炎指標逐漸改善,ALT、AST逐漸復常;HBV DNA定量逐漸下降,與拉米夫定組同期治療比較差異顯著。拉米夫定組4例患者一度出現腹水、肝功能反復。阿德福韋酯組患者在治療6、12個月時,隨著治療時間的延長,患者血清ALT復常率,HBV DNA陰轉率逐漸升高,與拉米夫定組同期治療比較差異顯著。不良反應,治療期間所有患者未發現與使用阿德福韋酯、拉米夫定相關腎損害及其他嚴重不良反應事件,患者耐受性良好。

3 討論

失代償期乙型肝炎肝硬化已屬肝病晚期,并發癥多,病死率高,5年生存率僅14%[2],此期患者已錯失抗病毒治療的最佳時機,但許多研究證實,此時抗病毒雖不能完全逆轉肝病的病理改變,但通過抑制病毒復制,仍能阻止病情的進一步發展,改善肝臟生化指標,減少并發癥的發生,提高患者生存質量。但是在使用拉米夫定抗病毒期間,可以發生YMDD變異,HBD耐藥突變可致病情反彈,極少數患者還會出現病情惡化,特別是肝臟儲備功能下降的患者甚至出現肝功能衰竭。本文對40例拉米夫定治療過程中出現YMDD變異的失代償期乙型肝炎肝硬化患者采用2種核苷酸類藥物治療,12個月結果顯示:阿德福韋酯組肝功能ALT、AST、HBV DNA的改善顯著優于拉米夫定組。拉米夫定組ALT、AST、HBV DNA改善不明顯,個別病例出現反復。拉米夫定對耐藥病毒株的敏感性下降,但仍然維持對野生株的敏感性。阿德福韋酯對拉米夫定耐藥的變異株有顯著的抑制作用,并且阿德福韋酯的療效呈時間依賴性,治療時間越長,效果越好;另外阿德福韋酯與拉米夫定耐藥基因位點無交叉,其在前兩年內的耐藥突變的發生率低,無嚴重不良反應。故對肝硬化,特別是失代償期肝硬化患者發生拉米夫定耐藥后,建議使用阿德福韋酯治療。

[1]中華醫學會.慢性乙型肝炎防治指南[J].實用肝臟病雜志,2006,9:8～18.

[2]陳翠英,劉曉平,戴二黑,等.拉米夫定治療失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床觀察[J].實用肝臟病雜志,2005,8:25.