腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎治療體會

宋資武

(孟州市中醫院外科 河南 孟州 454750)

腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎治療體會

宋資武

(孟州市中醫院外科 河南 孟州 454750)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy LC)已開展10余年,但對急性膽囊炎(acute cholecystitis AC)的LC治療尚存爭議[1]。

急性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術 適應證

我院自2006年4月至2009年7月急性膽囊炎45例,經腹腔鏡膽囊切除術,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,其中男性16例,女性29例,年齡22～80歲,平均56歲。本次發病至手術時問:12h～16.5d,平均8.3d。B超診斷為急性膽囊炎。并存冠心病18例,高血壓病25例,糖尿病12例,慢性支氣管炎4例。

1.2 手術方法

常規術前檢查,同時給予抗感染、解痙對癥治療,均在人院后24～48h內進行手術。全部采用氣管插管全身麻醉,取頭高腳低左側臥位,常規四孔法行LC,臍下弧形切口10mm置入Trocar建立氣腹，氣壓13～15mmHg,分別置入腔鏡及操作器械,全面探查腹腔,評估膽囊炎癥及周圍粘連情況。膽囊壁與大網膜粘連包裹可鈍性分離;膽囊張力較高,抓持困難者,可在膽囊底前內側用鎖骨中線Trocar刺破減壓,吸盡儲留膽汁或膿液,用彈簧鉗夾持膽囊底部向右上方膈頂方向牽引,用吸引器推開膽囊三角周圍粘連,暴露膽囊三角,以分離鉗撕開膽囊三角表面漿膜,用吸引器鈍性推開三角內的疏松組織,同時吸去分離時的滲血,保持術野清晰,辨認清膽囊三角的解剖結構,膽囊管水腫較粗,可用7號絲線結扎后再行鈦夾夾閉,若膽囊三角分離滲血較多,解剖結構不甚清者,可由膽囊頸部向膽囊管分離或改為逆行切除膽囊。

2 結果

本組45例均行LC,其中42例手術成功。手術時間30～200min,急性壞疽性膽囊炎、結石嵌頓、急性化膿性膽囊炎的手術時間較單純急性膽囊炎延長。全組無膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴重并發癥,無死亡病例,平均住院6.7d。中轉開腹3例,其原因為膽囊穿孔2例,開腹后沖洗腹腔;膽囊結腸內瘺1例,膽囊切除后行結腸修補術。并發癥1例,為術后皮下氣腫,經反復皮下穿刺排氣后,于術后第12天順利出院。

3 討論

急性膽囊炎是否LC治療應根據局部體征,直接膽紅素增高水平,影像學檢查。但這些都為單因素分析,沒有考慮到各因素間的相互作用。急性膽囊炎患者行LC的術前危險因素評分系統(PRESS)有一定的實際臨床應用價值,本組資料結果表明局部體征嚴重(如右上腹反跳痛明顯或明顯隆起患者),B超提示膽囊壁厚>1cm,積膿、積液患者,合并黃疸或膽源性胰腺炎患者不宜LC手術治療。但其無固定準則,遵循個體化、患者意愿及術者的技術水平靈活掌握。

3.1 急診腹腔鏡膽囊切除術的手術時機

AC的發病機制并不十分清楚,往往大部分是由膽囊管的不同程度的梗阻引起。但單純的結石梗阻膽囊管并不足以解釋該病的發展全過程。近年來研究認為可能與一些炎癥介質損傷了膽囊和腔內黏膜結構致管壁通透性增加有關,該過程一旦發生,其結局可為自愈、穿孔或膽囊積膿形成甚至壞疽穿孔。隨著膽囊感染的發展,膽囊內壓力增加,膽囊黏膜充血、消腫、滲液不斷增多,膽囊壁水腫增厚。此種病理變化多發生在發病48h內,若此時手術,由于膽囊只是輕度水腫,充血不明顯,周圍粘連疏松,容易分離,膽囊三角區解剖結構清晰,膽囊管和膽囊動脈較易分離,膽囊壁與肝床界限清楚,LC操作較慢性膽囊炎為易。研究認為AC早期(發病24～48h內)膽囊壁只有水腫而無明顯充血,手術持續時間短,并發癥少,住院時間短;保守治療待炎癥消退后再行LC,手術持續時間長,并發癥多,住院時間明顯延長,且手術操作困難。Papi等[2]對多家醫院的資料進行了多中心Meta分析,結果提示,急性膽囊炎早期手術不僅不會增加手術并發癥和死亡率,而且可以縮短住院時間,減少住院費用。若病變未能控制,發病72h以后,膽囊壓力可繼續升高,則血液循環障礙,膽囊壁易于壞疽穿孔。此時進行手術難度增加,術中并發癥增加,中轉開腹率增加。

3.2 手術要點

暴露膽囊及解剖膽囊三角是急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵。總的原則是“寧傷膽囊,勿傷膽管”。因此,遇難以分離的粘連時可于膽囊漿膜下分離,保留部分膽囊漿膜,避免損傷周圍臟器組織[3]。術中膽囊充血水腫,張力高,脆性大,不易鉗夾,腫脹的膽囊壺腹部擠壓膽總管,影響膽囊三角暴露時,可先于膽囊頸體交界處減壓,吸凈膽汁,以便于牢固鉗夾膽囊壁,暴露膽囊三角。當膽囊三角區關系不清或術野模糊,解剖困難時,需仔細分離前、后三角區,以清晰顯露三角區各管狀結構。當術中難以分清“三管一壺腹”關系時,用吸引器邊推邊吸刮鈍性分離膽囊三角,沿外側尋找膽囊頸與膽囊管的交界部。在用鈦夾夾閉膽囊管時,勿用力太大,以免夾斷管道,術后殘端壞死、脫落而致膽漏。急性膽囊炎充血明顯,組織嚴重水腫、質脆,尤其發病72h以上時更因粘連致密,解剖膽囊三角困難,增加了出血的機會,這與粘附于膽囊床及膽囊周圍的靜脈直徑和膽囊炎癥程度有關。

3.3 標本的取出與腹腔引流。

標本的取出也是手術的一個重要組成部分,最好將膽囊裝入事先準備好的標本袋中,尤其對多發膽囊結石者,可防止結石散落入腹腔,增加腹腔感染機會,無謂的延長手術時間。自劍突下錐孔拉出腹外,多需要擴大錐孔的開口,結石較大者,可先用取石鉗在標本袋內粉碎后取出。術后常規在文氏孔處放置引流管,便于觀察了解腹腔內有無活動出血、膽漏等情況。并引出炎癥滲液,促進恢復。

本組中轉開腹2例,結合文獻[4]和我們的臨床經驗,我們認為以下幾種情況時應中轉開腹:(1)Calot三角解剖結構不清;(2)術野發生難以控制的出血;(3)發生或懷疑有膽道損傷、腸管損傷;(4)腹腔廣泛粘連;(5)疑為膽囊癌。

[1]林明鑒.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].現代臨床醫學,2009,35(6):463～464.

[2]Papi C,Catarci M,Dambrosio L.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis:a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol,2004,99:147～155.

[3]李雷,于柏生,呂東.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析(附68例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):855～856.

[4]胡國治,陳作兵,郭永忠.急性膽囊炎腹腔鏡切除術量化手術指征探討[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):13～15.

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1674-0742(2010)09(a)-0067-02

2010-06-24