在重癥監(jiān)護(hù)病房開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐與體會(huì)

呂 晶

(河北省保定市第二醫(yī)院，河北 保定 071051)

臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展和實(shí)踐的重要組成部分，以合理用藥為核心內(nèi)容[1]。目前我國開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作主要集中在普通科室病房，而對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房危重疾病患者重視不夠。重癥監(jiān)護(hù)病房患者的特殊性，決定了其臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容比較特殊?，F(xiàn)就我院重癥監(jiān)護(hù)病房臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐體會(huì)介紹如下，為更好地開展此項(xiàng)工作提供參考。

1 重癥監(jiān)護(hù)病房臨床藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)

由于重癥監(jiān)護(hù)病房的特殊性，在重癥監(jiān)護(hù)病房開展臨床藥學(xué)服務(wù)，要充分考慮醫(yī)師的用藥習(xí)慣和患者情況。臨床藥師應(yīng)通過深入學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，從藥學(xué)思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，使臨床藥學(xué)服務(wù)更具專業(yè)化，并最終參與合理用藥方案的制訂。重癥監(jiān)護(hù)病房收治的各種危重疾病患者，除嚴(yán)重病理生理紊亂外，侵入性操作繁多，使用抗菌藥物的抗菌譜廣、量大、時(shí)間長，患者處于局部或全身免疫功能低下狀態(tài)，是醫(yī)院感染的高危人群。臨床藥師參與抗感染治療是重癥監(jiān)護(hù)病房開展藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)內(nèi)容，在參與過程中首先要了解患者的細(xì)菌感染情況，同時(shí)明確感染細(xì)菌的種類與藥物敏感情況。診斷一旦明確，應(yīng)按照抗菌藥物應(yīng)用原則，針對(duì)不同患者病理、生理情況制定個(gè)體化治療方案。治療給藥注意一定要給予足量的敏感藥物，同時(shí)規(guī)范給藥次數(shù)與給藥方法，以提高療效。治療過程中堅(jiān)持回訪，重點(diǎn)在用藥后1～3 d，以3 d為周期進(jìn)行評(píng)估，決定是否調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用，最大限度發(fā)揮臨床藥師的作用。

2 重癥監(jiān)護(hù)病房藥學(xué)服務(wù)工作方式和內(nèi)容

2.1 開展藥物應(yīng)用調(diào)查

對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行回訪，詳細(xì)詢問用藥情況、療效、藥物不良反應(yīng);閱讀病歷及實(shí)驗(yàn)室檢查和其他相關(guān)檢查結(jié)果，了解患者重要臟器的功能情況;與管床醫(yī)師共同分析藥物臨床治療計(jì)劃的執(zhí)行及效果，并討論下一步的用藥方案;建立患者藥歷，全程跟蹤、分析住院期間藥物治療情況。例如，通過臨床藥師推薦抗菌藥物降階梯治療方案，促進(jìn)了我院重癥監(jiān)護(hù)病房抗生素的合理應(yīng)用，降階梯治療已在危重患者嚴(yán)重感染的抗生素初始經(jīng)驗(yàn)性治療方面取得了滿意的成效。通過回訪，進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整用藥劑量及用藥次數(shù)，我院2005—2008年間實(shí)行抗菌藥物降階梯治療后，在重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)嚴(yán)重感染的控制良好率逐步達(dá)到了滿意的結(jié)果，提高了重癥患者的生存率，在穩(wěn)定治療作用方面起到了重要作用。

2.2 為醫(yī)師和患者提供藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師參加臨床查房，并聽取醫(yī)師對(duì)患者病情變化的分析，在協(xié)助醫(yī)師用藥、制訂給藥方案、避免藥物不良反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。例如某男性患者，64歲，因骨外傷長期臥床，后入住我院重癥監(jiān)護(hù)病房，肝功能檢查示天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)168 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)203 U/L，排除乙醇性肝炎和病毒性肝炎。臨床藥師考慮到血脂康可能造成肝損害[2]，建議管床醫(yī)師停用血脂康。醫(yī)囑及時(shí)停用血脂康，適當(dāng)控制飲食，給予谷胱甘肽1.2 g+5%葡萄糖注射液500 mL保肝治療10 d，再次復(fù)查肝功能，示AST 70 U/L，ALT 85 U/L。遂停用谷胱甘肽，30 d后再次復(fù)查肝功能，示AST 31 mmol/L，ALT 23 mmol/L，均恢復(fù)至正常。血脂康為血脂調(diào)節(jié)劑，主要成分為洛伐他汀及多種人體必需氨基酸、不飽和脂肪酸和多糖。洛伐他汀屬于羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，調(diào)脂作用與其他他汀類藥物相似。血脂康本身為非活性的前藥，在肝臟內(nèi)其內(nèi)酯環(huán)水解成活性的β-羥酸而發(fā)揮作用[3]，患者氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性升高可能與代謝過程有關(guān)。

2.3 對(duì)患者、醫(yī)師和護(hù)士做好藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師應(yīng)與重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師和護(hù)士溝通了解患者的用藥情況，進(jìn)行用藥評(píng)估，并給出用藥建議，對(duì)重點(diǎn)患者治療過程進(jìn)行跟蹤，并書寫藥歷。藥歷是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)。臨床藥師可根據(jù)藥歷提供的情況，針對(duì)臨床用藥問題提出建議和意見，并進(jìn)行深入的研究。如心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)的患者術(shù)后需要終生服用華法林，但華法林安全窗窄，易發(fā)生栓塞或出血等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及患者生命。華法林個(gè)體差異較大，所以藥師應(yīng)對(duì)其抗凝機(jī)制進(jìn)行深入研究，治療期間注意觀察病情，綜合考慮患者的遺傳因素、血藥濃度、國際標(biāo)準(zhǔn)比值等，為擬訂個(gè)體化給藥方案提供參考依據(jù)[4]。

2.4 發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長

在重癥監(jiān)護(hù)病房開展臨床藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師不僅要重點(diǎn)研究重癥情況下藥物與人體相互作用的規(guī)律和機(jī)制，還要把科學(xué)前沿的新理論帶給臨床。荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(University Medical Center Utrecht)的De Smet領(lǐng)導(dǎo)的研究小組，通過對(duì)13所醫(yī)院的近6000名患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者給予抗生素，提高了其生存幾率。雖然這項(xiàng)研究的時(shí)間太短，對(duì)長期抗藥性的形成還不能提供見解，但臨床藥師把這些新理論及時(shí)傳遞給臨床醫(yī)師，可使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)獲得新的信息，為臨床藥物預(yù)防及治療提供參考。同時(shí)，重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，應(yīng)作臨床重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)格做到無菌操作、消毒隔離，正確合理使用抗生素，以降低患者的醫(yī)院感染率[5]。而臨床藥理學(xué)特別是近年來迅速發(fā)展的遺傳藥理學(xué)、時(shí)辰藥理學(xué)等，為臨床藥物治療提供了藥效評(píng)估，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 重癥監(jiān)護(hù)病房臨床藥學(xué)服務(wù)進(jìn)展

3.1 推進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變

長期以來，由于藥學(xué)教育和藥學(xué)工作模式的限制，藥師主要關(guān)注藥物化學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等，對(duì)藥物使用后的直接療效不夠重視，制約了臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和對(duì)患者的了解。臨床藥師通過深入學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，從藥學(xué)思維模式向臨床思維模式轉(zhuǎn)變，使臨床藥學(xué)服務(wù)更具專業(yè)化，最終達(dá)到參與合理用藥的目的。

3.2 提供優(yōu)質(zhì)的信息咨詢服務(wù)

參與臨床服務(wù)的藥師，需要及時(shí)掌握藥學(xué)及相關(guān)信息動(dòng)態(tài)，積極參與臨床藥學(xué)科研，根據(jù)藥物劑型、作用機(jī)制、生物利用度、體內(nèi)代謝過程特點(diǎn)、不良反應(yīng)、藥物間相互作用、個(gè)體化給藥要求以及選用原則，對(duì)藥物使用的合理性提出客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)，為患者提供合理化的藥學(xué)服務(wù)，包括藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和患者的用藥教育及出院后的系列藥學(xué)服務(wù)等，從而有效地利用有限的藥物資源，獲得最大的社會(huì)效益。

3.3 與臨床醫(yī)師的溝通技巧

藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)，可與醫(yī)護(hù)人員共同促進(jìn)藥物的合理使用。臨床藥師既要認(rèn)識(shí)到其工作的重要性和獨(dú)立性，更要重視臨床醫(yī)師的意見和建議，協(xié)調(diào)好與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，通過共同查房、共同學(xué)習(xí)來分析、理解對(duì)方的用藥方案，逐步做到默契配合，給予患者最人性化的服務(wù)。

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