臨床不合理聯合用藥案例分析

王 偉，陳 強

(1.新疆醫科大學第五附屬醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830011; 2.新疆醫科大學第六附屬醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830002)

藥物是防治疾病的重要物質，在疾病的治療中，絕大部分療效是通過藥物治療而獲得的。隨著藥物作用機制研究的不斷拓展和深化，藥物的聯用已成為臨床醫師在藥物治療中的一種重要手段。但如果不合理地聯用藥物，不但不能解除患者的痛苦，達不到防治疾病的目的，還會給患者身體健康帶來危害，增加其經濟負擔。不合理聯合用藥產生的原因，主要是醫師對藥物間的相互作用未充分了解。筆者在臨床藥學工作中，發現了一些不合理的聯合用藥現象，現舉例進行分析，以供臨床醫師參考，避免類似聯用情況。

1 不合理聯用處方分析

1.1 致藥酶抑制或誘導作用的藥物聯用

處方:茶堿緩釋膠囊0.1 g，1日2次，口服;左氧氟沙星片(可樂必妥)0.5 g，1日1次，口服。

分析:茶堿為甲基黃嘌呤生物堿，主要以肝細胞色素P450酶系為介導，通過脫甲基、羥化等代謝，是一種很好的平喘藥，但其安全范圍窄，不良反應強，治療血藥濃度范圍為7～20 mg/L，20 mg/L以上即為中毒濃度[1]，治療濃度與中毒濃度十分接近。可樂必妥屬氟喹諾酮類抗菌藥物，該類藥可抑制P450族同工酶，從而抑制茶堿代謝[2]。兩者合用會使茶堿濃度升高，出現相應的不良反應，應注意監測茶堿濃度，調整劑量，必要時換用其他抗生素。

1.2 相同作用機制的藥物聯用

處方:5%葡萄糖注射液500 mL+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液500 mL+氨芐西林鈉舒巴坦鈉3.0 g，靜脈滴注。

分析:兩藥都是與β-內酰胺類抗生素配伍的復方制劑，一般作用機制相同的抗菌藥物不宜聯用。因為這種聯合用藥的療效不一定比單用好，反而增加藥物的不良反應，甚至因共同競爭作用靶位而出現拮抗[3]，降低療效，并加速耐藥菌株的出現，導致二重感染，增加院內感染機會，同時加重了患者經濟和精神負擔，應避免聯用。

處方:硝苯地平控釋片(拜新同)30 mg，1日1次，口服;苯磺酸氨氯地平(絡活喜)5 mg，1日1次，口服。

分析:二者均屬鈣離子拮抗劑，競爭同一作用部位，用于高血壓，聯用無協同作用，應避免聯用。

處方:克林霉素0.6 g，靜脈滴注，1日2次;阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，1日2次。

分析:克林霉素、阿奇霉素同作用于細菌核糖體50 s亞單位，通過干擾細菌蛋白質的合成而達到迅速抑菌的作用。由于作用于同一位點而產生競爭拮抗作用，所以兩藥不宜聯用，建議選用其中1種抗生素治療即可。而且阿奇霉素半衰期長，0.5 g靜脈滴注，每日1次即可，3 d為1個療程，可維持穩定血藥濃度達10 d。每日2次用法不妥，易致藥物蓄積，毒性增加。

1.3 與有物理性拮抗作用的藥物聯用

處方:蒙脫石散劑(思密達)1袋/次，1日3次，沖服;頭孢克洛膠囊0.25 g/次，1日3次，口服。

分析:蒙脫石散劑的主要成分蒙脫石，具有層狀結構及非均勻性電荷分布，對消化道黏膜有覆蓋能力，并通過與黏膜蛋白相互結合，對病毒、細菌等有吸附、固定作用，從而保護消化道。頭孢克洛在臨床用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、消化道和皮膚、軟組織感染，宜空腹服用，與食物同服時的血藥濃度僅為空腹服用時的50% ～75%[4]，如果與蒙脫石散劑同時服用會被其吸附，效果大大降低。因此，服用蒙脫石散劑時，如需服用其他藥物，宜間隔一定時間。

1.4 有化學性拮抗作用的藥物聯用

處方:阿莫西林膠囊(阿莫仙)0.5 g，1日3次，口服;阿奇霉素片(希舒美)0.5 g，1日1次，口服。

分析:青霉素類藥物阿莫西林為繁殖期殺菌劑，大環內酯類藥物阿奇霉素為速效抑菌劑，二者聯用后，速效抑菌劑使細菌迅速處于靜止狀態，青霉素類藥物難以充分發揮其繁殖期殺菌作用，從而出現拮抗效果[3]，故應避免二者聯用。

1.5 中藥注射劑配伍不當

處方:低分子右旋糖酐500 mL+丹參注射液40 mL，靜脈滴注。

分析:低分子右旋糖酐能補充血容量，維持血壓，改善微循環，但因其可與其他藥物結合或形成絡合物[5]，故一般不與其他藥物配伍使用。而丹參注射液是中藥制劑，極易引起不良反應，主要原因可能是中草藥在提取過程中未除盡雜質，殘留的雜質如鞣質為多羥基芳香酸組成，化學性質活潑，通過靜脈滴注進入機體后可作為半抗原與血漿蛋白的氨基締合成更大分子的復合物，從而引起變態反應。輸注丹參注射液時所用溶劑宜為5%或10%葡萄糖注射液，避免與具有抗原性的大分子物質如右旋糖酐同時使用，以免刺激機體產生抗體而致敏[6]。

1.6 輸液配伍不當

處方:20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，靜脈滴注。

分析:20%甘露醇注射液為高滲溶液，不宜加入其他藥物，否則可能鹽析出甘露醇結晶[7]，并引起電解質紊亂，故該處方中兩種藥物應分開使用。

1.7 致藥物作用降低的聯用

處方:卡托普利片25 mg，1日3次，口服;阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次，口服。

分析:卡托普利為競爭性血管緊張素轉換酶抑制劑，對多種類型高血壓均有明顯降壓作用。其降壓機制為抑制血管緊張素轉換酶活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，擴張外周血管，舒張小動脈等。阿司匹林可以干擾具擴張血管作用的前列腺素的釋放，故兩藥同時應用會使卡托普利的抗高血壓作用降低。建議必須聯用時要嚴密監測患者血壓，必要時停用阿司匹林。

1.8 致藥物不良反應疊加的聯用

處方:0.9%氯化鈉注射液100 mL+硫酸阿米卡星注射液0.2 g，靜脈滴注;0.9%氯化鈉注射液100 mL+克林霉素注射液0.6 g，靜脈滴注。

分析:阿米卡星與克林霉素均有神經肌肉接頭阻斷作用，聯合應用會加強對神經肌肉傳導的抑制，對重癥肌無力患者則會引起呼吸肌抑制而導致嚴重后果，應避免聯用[8]。

2 討論

各種藥物單獨作用于人體，可產生各自的藥理效應;兩種或兩種以上藥物同時或先后使用，則相互會產生一定的影響，如藥效加強或減弱，不良反應增加或減少。為保障患者用藥安全、合理、有效，應遵循臨床用藥的一般原則，即嚴格掌握用藥指征，可用可不用的藥物盡量不用;用藥的種類越少越好;使用最低有效劑量。嚴格按上述原則選用藥物是預防藥物不良反應最有效的措施。臨床藥師在參與病房查房時，應能夠利用藥師在藥學知識方面的優勢，與臨床醫師及時溝通，協助與配合臨床醫師在繁重的臨床工作中合理選擇用藥，以更好地為患者服務。

[1]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社，2005:585-587.

[2]李煥德，程澤能.臨床藥學[M].北京:人民衛生出版社，2003:164-169.

[3]楊寶峰.藥理學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2005:392.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第16版.北京:人民衛生出版社，2003:60.

[5]謝惠民.合理用藥[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2003:910-911.

[6]張艷芝.復方丹參注射液不良反應分析[J].中國藥物應用與監測，2005，2(2):29.

[7]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社，2007:1259.

[8]張玉杰.住院病人不合理使用抗菌藥物的調查與分析[J].西北藥學雜志，2009，24(3):227.