2型糖尿病合并甲狀腺功能減退癥2例

賈 芳，彭 敏，李曉琳

(河北省保定市第三醫院普內科，河北 保定 071000)

患者，女，56歲，因全身浮腫2年入院。2年前無任何誘因出現全身浮腫，伴乏力、納差、腹脹，活動后氣短、憋悶，記憶力減退，怕冷。糖尿病史5年余，未正規治療，自行控制飲食，既往血糖8.0 mmol/L。體格檢查示體溫36.1℃，脈搏60次/min，血壓140/90 mm Hg，表情淡漠，全身浮腫，皮膚粗糙，干燥發涼，面色蒼白;雙側甲狀腺飽滿，未觸及明顯結節;雙肺呼吸音低，未聞及干濕性羅音;心率60次/min，律齊，心音低鈍;上腹壓之不適，無壓痛;脛前水腫。實驗室檢查示血糖8.04 mmol/L，總膽固醇7.64 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.69 mmol/L，糖化血紅蛋白15.8%，總三碘甲狀腺原氨酸(T3)15 μg/dL，總甲狀腺素(T4)0.34 μg/dL，促甲狀腺素(TSH)100 mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)1.0 pg/dL，游離甲狀腺素(FT4)0.1 ng/dL。甲狀腺彩超示雙側甲狀腺多發結節。診斷為2型糖尿病，甲狀腺功能減退癥，結節性甲狀腺腫。予諾和靈30R 16 U皮下注射，每日2次;口服甲狀腺素，初始劑量20 mg，每日1次，逐漸增加至40 mg，每日2次。住院治療15 d后癥狀逐漸好轉，空腹血糖5.9 mmol/L。復查甲狀腺功能示 T3162 μg/dL，T44.03 μg/dL，TSH 29.5 mIU/L，FT32.83 pg/dL，FT40.261 ng/dL。

患者，女，59歲，因糖尿病史6年，心悸、喘憋3年，加重3 d入院。6年前無任何誘因出現乏力、視物稍有不清、顏面水腫、雙下肢水腫、四肢末端麻木、記憶力減退，在外院經檢查診斷為糖尿病，予口服藥物(具體不詳)治療，未動態監測血糖變化。3年前無任何誘因出現喘憋、心悸，活動后加重，無胸痛、胸悶，在外院診斷為“冠心病”，經住院治療癥狀好轉。此后上述癥狀反復發作，對癥治療可好轉。2年前在外院診斷為糖尿病腎病，改為皮下注射胰島素(早餐前短效25 U、長效8 U，午餐前短效20 U、長效8 U，晚餐前甘舒霖25 U)，血糖控制在16 mmol/L左右。3 d前無任何誘因出現喘憋、心悸加重，伴夜間陣發性呼吸困難，伴乏力、納差。體格檢查示體溫35.5℃，脈搏56次/min;表情淡漠，顏面及眼瞼水腫，眉毛稀疏;心界向左側擴大，心率56次/min，律齊，心音低鈍;雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示竇性心動過緩，Ⅱ，Ⅲ，F，V2～V6導聯T波低平、倒置;心臟彩超示節段性室壁運動異常，左室略增大，主動脈瓣鈣化，左心功能減低，左室射血分數45%。實驗室檢查示空腹血糖13.24 mmol/L，總膽固醇5.67 mmol/L，甘油三酯3.9 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.63 mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇1.77 mmol/L，脂蛋白α 337.8 mg/L，肌酐 386.8 μmol/L，尿素氮 21.87 mmol/L，尿蛋白(++)。甲狀腺彩超示甲狀腺回聲增粗伴多發結節。甲狀腺功能檢查示 T30.21 ng/mL，T450.77 ng/mL，TSH 0.54 mIU/L，反 T3(γ T3)0.43 nmol/L。診斷為2型糖尿病，糖尿病腎病，周圍神經病變;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心力衰竭，心功能3級;高脂血癥;甲狀腺功能減退癥，結節性甲狀腺腫。予口服甲狀腺素片20 mg，每日1次，逐漸增加至60 mg，每日1次;諾和靈30R 28 U皮下注射，每日2次;口服辛伐他汀20 mg，每日1次。住院治療14 d后癥狀逐漸好轉，復查空腹血糖6.1 mmol/L;T31.0 ng/mL，T461.7 ng/mL，TSH 0.47 mIU/L，γ T30.48 nmol/L;肌酐 133.2 μmol/L，尿素氮5.7 mmol/L。

討論:糖尿病與甲狀腺疾病均是常見的內分泌代謝性疾病，糖尿病并發甲狀腺功能亢進癥較常見，但并發甲狀腺功能減退癥在臨床上較少見。糖尿病合并甲狀腺功能減退癥的機制目前尚不清楚，但越來越多的證據表明二者均與自身免疫有關，大多數學者認為二者有共同的遺傳免疫學基礎[1]。因甲狀腺素為胰島素的拮抗劑，故臨床上糖尿病合并原發性甲狀腺功能減退癥較少見。在2型糖尿病中，女性甲狀腺功能減退癥占8.9%，男性占5.8%。糖尿病合并甲狀腺功能減退癥后，由于甲狀腺激素的缺乏，一方面使組織代謝所必需的酶產生不足或活性下降，導致碳水化合物代謝緩慢，機體對糖的吸收、再生減少;另一方面可致機體對胰島素的降解速率下降，對胰島素的敏感性增強。因此，在糖尿病患者癥狀不典型或使用降糖藥后易引起低血糖時，應及時檢查甲狀腺功能，以明確是否伴有甲狀腺功能減退癥[2]。因兩病合并起病隱匿，進展較慢，臨床表現復雜且無特異性，特別是2型糖尿病患者易并發心、腦、腎等疾病，出現表情淡漠、反應遲鈍、心悸、胸悶、下肢水腫、注意力不集中等癥狀，臨床診斷時易忽視甲狀腺功能減退癥的存在;糖尿病為高代謝性疾病，而甲狀腺功能減退癥為低代謝綜合征，兩種疾病的某些臨床癥狀恰好相反，故二者合并發病時，臨床癥狀往往不典型，容易造成誤診和漏診。另外，甲狀腺功能減退癥可加重糖尿病進程，促進某些并發癥的發生;糖尿病患者當血糖控制較差、病情不穩定時，也可使甲狀腺功能減退癥病情加重。因此，對于糖尿病合并甲狀腺功能減退癥患者，應注意兩病兼治。

[1]呂久玲.糖尿病合并甲狀腺疾病[J].國外醫學·內分泌學分冊，1985，5(3):120.

[2]何冬娟.2型糖尿病合并甲狀腺功能異常37例臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2007，16(22):3185.