甘露醇在重型顱腦創傷救治中的不良反應及護理對策

王芬梅 盧 野 丁國英 王召霞 周 娟 王 巧 盧 浩 李德澤

1)山東膠南市開發區醫院神經外科 膠南 266400 2)北京天壇醫院神經外科 北京 100000

自2003-01～2010-01在我院就診的重型顱腦創傷患者中應用甘露醇發生不良反應46例,現將不良反應及護理對策總結如下。

1 臨床資料

1.1病例資料自2003-01～2010-01在我院就診的重型顱腦創傷患者中應用甘露醇發生不良反應共46例,男28例,女18例,其中年齡最小4歲,最大 94歲;病人全部給予導尿處理。

1.2不良反應腎損害的16例,過敏反應8例,靜脈血管損傷8例,局部織壞死4例,誘發心律失常4例,水電平衡及電解質紊亂4例,反跳現象2例。

2 護理對策

2.1腎損害甘露醇隨著用藥時間的延長及用藥量的增加,在體內積蓄相應增多,致使腎小管變性及堵塞,將出現少尿、無尿、血尿、腎衰竭,其中以血尿為多見。本組16例腎損害中鏡下血尿8例,肉眼血尿8例。通常認為,甘露醇日劑量應＜200 g,年老及腎功能欠佳者,日劑量應＜150 g為宜,腎衰竭者不得超過50 g。甘露醇所致的腎損害除與劑量相關外,尚與患者的年齡、基礎疾病、腎功能狀況及合并用藥等因素有關。本組血尿最早發生于應用后第2天,此時甘露醇的累及用量僅400 g,應用最長為20 d,甘露醇的累積用量為3 500 g。應用時間及用藥總量間差別較大,表明個體差異的腎損害中占重要因素。如伴有腦血管疾病的顱腦創傷患者在使用甘露醇時,由于高血壓及全身動脈硬化的病理基礎,本身已潛在的腎功能損害,更易導致腎衰竭。故在使用甘露醇時應嚴格記錄液體的出入,藥物注入后,準確記錄尿量,并注意觀察尿液的顏色,檢測腎功能。甘露醇靜滴后一般10 min開始發揮作用,2～3 h作用達高峰,作用持續6 h。應用甘露醇4 h后尿量平均100 mL/h以上。如果尿量＜60 mL,說明降顱壓效果不佳或病人有嚴重脫水。如應用甘露醇2～4 h后無尿排除,應考慮尿潴留或腎衰竭,及時通知值班大夫,早期處理。一旦發生明顯腎功能損害,應該用甘油果糖及呋塞米。

2.2過敏反應甘露醇本身無抗原性,但可以與體內蛋白質結合成抗原性物質,從而使人體產生抗體,抗原抗體結合后致過敏反應,表現為皮疹、蕁麻疹、過敏性休克等。甘露醇所致的過敏反應可能與患者體質有關,一般用藥量不大即可產生過敏反應。本組1例在應用甘露醇時發生廣泛性蕁麻疹樣風團疹,同時伴有呼吸急促、雙手顫抖等現象;甘露醇亦可導致嚴重過敏性休克,如不及時搶救可危及生命。如本組1例患者在應用少量甘露醇后即出現呼吸困難、四肢厥冷、面色蒼白、血壓下降等癥狀;以上病例既往無藥物過敏史,停止用藥并經抗休克及抗過敏治療后恢復。故用藥過程中應加強監測,密切觀察生命體征的變化,一旦發現應立即報告值班大夫并立即停止應用甘露醇。特別是初次應用甘露醇時,更應密切觀察,同時做好搶救準備。

2.3靜脈血管損傷甘露醇注射液為高滲溶液,快速靜滴時局部濃度較高,可造成血管壁細胞脫水、變性,從而影響細胞功能,導致血管變硬,甚至出現局部皮膚紅、腫、痛等靜脈炎癥狀;股靜脈穿刺宜選擇粗大、直且有彈性的血管,由遠心端向近心端選擇穿刺,穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。提高一次性穿刺率,減少對血管的損傷。另外甘露醇的高滲性可使局部靜脈出現疼痛;其放置時間過久或輸注時溫度較低,均會有纖細結晶析出,大量顆粒在短時間內進入靜脈,引起血栓,造成局部堵塞和供血不足,組織缺氧產生靜脈炎。故靜脈滴注甘露醇注射液時應加溫,一般以25～35℃為宜,可以預防靜脈炎和輸液反應的發生。但溫度過高,會引起血管內血液蛋白質變性,血細胞死亡。一旦出現注射時靜脈疼痛、發紅等靜脈炎癥狀,及時采用75%酒精或50%硫酸鎂熱敷。

2.4甘露醇外滲后組織變性壞死甘露醇是高滲性脫水藥物,一旦滲入皮下組織可引起劇痛、水腫,甚至壞死。故應用過程中應避免藥物外滲,一旦發現穿刺部位有外滲現象,應及時更換穿刺部位;滲液處行硫酸鎂熱敷,必要時可行普魯卡因局部封閉注射,以降低局部血管的脆性,從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應,緩解血管痙攣,改善缺血缺氧狀態,有利于滲出物的吸收,減輕局部損傷。如果處理不及時,超過24 h多不能恢復。對已發生局部組織缺血,嚴禁使用熱敷,因熱敷可使局部阻止溫度升高,代謝加快,氧耗增加,加重組織壞死。為減少外滲一般選擇較易固定且粗直的血管進行穿刺。作為護理工作人員應加強工作責任心,定時巡視,密切觀察。

2.5心律失常、酸堿平衡及電解質紊亂甘露醇經快速滴注后,短期內可使血容量增加,心臟負荷加重易誘發心衰。體液失衡是由于甘露醇經腎小球過濾,幾乎不被腎小管重吸收,導致水和電介質經腎臟排出體外,引起水、電解質紊亂。以低鉀、低鈉常見;嚴重低鉀可誘發心律失常。對年齡較大或有心臟病史的患者引進行中心靜脈壓檢測,及時了解血容量變化,減輕心臟負荷。

2.6反跳現象使用甘露醇降低顱內壓還存在長期使用有效性和反跳現象。由于受損腦組織血腦屏障破壞,長時間使用甘露醇可以使其在受損腦組織中聚集,水腫腦組織的組織間液和腦脊液滲透壓升高,反而加重腦水腫,而當停用甘露醇后,水腫腦組織的組織間液和腦脊液滲透壓下降緩慢,短時間仍高于血漿滲透壓,因此出現顱內壓反跳現象。使用小劑量甘露醇同樣可以減輕反跳現象。

3 討論

甘露醇在應用過程要求快速給藥,但若給藥速度過快,短時間內可使血容量劇增,引起一過性血壓增高;而速度過慢,血漿濃度低,不能迅速提高血漿滲透壓,不能有效減輕腦水腫,降低顱內壓,故應用過程中應掌握給藥速度。甘露醇的傳統使用劑量為每次0.5～1 g/kg,成人每次靜滴20%甘露醇250 mL。隨著人們對其腎損害的認識,越來越多的研究探討小劑量甘露醇(0.25～0.5 g/kg)的有效性和安全性。目前研究顯示,在治療顱腦損傷的患者時,小劑量甘露醇與常規劑量在減輕腦腫脹、降低顱內壓方面效果相近,如果每天的總量不變,那么使用小劑量甘露醇可以使顱內壓維持在正常范圍或輕度增高水平的時間更長,而小劑量甘露醇使腎功能損害的發生大大減少。使用小劑量甘露醇,血中甘露醇濃度＜1000 mL/dL,則可以增加腎血流量,而持續使用大劑量甘露醇,當血中甘露醇堆積濃度超過1000 mL/dL時,則可能導致腎血管收縮,腎血流量下降,容易導致腎功能損害的發生。

通過以上分析和總結,臨床應用甘露醇所致的不良反應應引起醫護人員的足夠重視。在臨床用藥過程中,應正確合理,以達到最佳的治療效果,并通過加強護理使甘露醇不良反應降至最低,確保患者用藥安全。

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