隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復小腿下段、足踝部皮膚缺損

李 昊 李亞偉 劉擁軍 閆德明 李 同 武軍龍

河南洛陽市中心醫院 洛陽 471900

2006-06～2010-06,我院應用隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣,修復小腿下段、足踝部皮膚軟組織缺損12例,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組 12例,男 11例,女 1例,年齡 18～52歲;均為車禍創傷,單側損傷,其中小腿下段開放性損傷內固定術后創面感染皮膚壞死并鋼板外露6例,機械撕脫傷致內踝新鮮皮膚缺損3例,足背部皮膚挫傷新鮮皮膚缺損1例,足跟后部慢性感染皮膚缺損2例。創傷面最大20 cm×10 cm,最小7 cm×4 cm。

1.2應用解剖據張發惠[1]提出,隱神經-大隱靜脈營養血管有多源性、明顯縱向性和同源性的供血特點,自上而下的營養血管重要有11個來源。隱神經與大隱靜脈伴行,其血供自上而下來源于膝降動脈發生的隱動脈及其向下沿隱神經靜脈周圍形成的縱向血管網,與脛后動脈發出的筋膜皮穿支互相吻合組成隱神經營養血管網叢支配,血管網沿途發出多個皮支供養小腿內側面、膝踝部皮膚。

1.3手術方法

1.3.1 受區處理:對受區徹底清創,除去炎性肉芽腫、壞死組織、死骨、攣縮變形失去功能的瘢痕組織,清創后,用生理鹽水紗布覆蓋,等待植皮。

1.3.2 皮瓣設計:伸膝時,以隱神經及大隱靜脈體表投影為軸線,即以小腿內踝前方1 cm至脛骨前嵴后3.5 cm的連線作為皮瓣軸線。以內踝上6～7 cm旋轉點,根據創面大小和部位在小腿內側標記出皮瓣的輪廓。根據供區與旋轉點的距離,測量蒂的長度。

1.3.3 皮瓣切取:氣囊止血帶下,在皮瓣近端切開皮膚顯露隱神經,再次確定皮瓣位置。切斷結扎皮瓣近端隱動脈、大隱靜脈,切斷隱神經,切開皮瓣周緣,從深筋膜下掀起皮瓣。沿神經走向切開蒂部皮膚,沿深筋膜下游離,蒂部保留4～6 cm神經旁組織,確定隱神經血管軸包含在蒂內,同時攜帶大隱靜脈,皮瓣經皮下隧道或切開受壓與旋轉點之間的皮膚,明道移轉至受區。典型病例為車禍傷致足內側大片皮膚缺損并粉碎性骨折,切取隱神經筋膜蒂皮瓣15 cm×10 cm大小覆蓋創面,術后皮瓣存活良好。

2 結果

本組除1例皮瓣過大部分壞死外,余11例全部成活。經8～24個月隨診,皮瓣柔軟可塑性好,色澤與受區接近,感覺均有不同程度恢復。

3 討論

隨著四肢血管、神經等臨床解剖研究的不斷深入,四肢主要血管蒂皮瓣逐漸被主要血管分支或皮神經營養血管為蒂的皮瓣所替代,Masquelet等[2]通過對小腿隱神經、腓腸神經營養血管與皮膚血供的關系進行解剖研究,證實任何一條皮神經必然伴行一條皮動脈,且該血管在對神經供血的同時也發出皮支供應相應區域的皮膚。皮神經營養血管皮瓣蒂部同時存在皮神經、營養血管、筋膜組織、皮下靜脈,營養血管保證供血,靜脈保證靜脈回流,筋膜組織保證營養血管、靜脈回流血管的完整性。皮神經營養血管皮瓣的這一解剖基礎,使其多用于臨近創面覆蓋上。

隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣既有隱神經伴行營養血管的供血,又有大隱靜脈旁血管網供血,且大隱靜脈使回流更充分,皮瓣的成活率大大增加。董建峰等[3]應用隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復9例小腿下1/3踝關節周圍皮膚壞死及缺損,8例全部成活,一期愈合。1例因深靜脈栓塞致皮瓣部分壞死經傷口換藥創面愈合,隨診6～12個月,足內側皮膚感覺早期減退,術后6個月恢復,皮瓣質地優良、耐磨。莫冰峰等應用隱神經營養血管皮瓣修復小腿及足跟部缺損24例,24例患者皮瓣全部成活,創面一期愈合,術后皮瓣血運豐富,回流正常。術后1～12個月門診隨診,皮瓣色澤、質地良好,隱神經切斷后,其足背內側感覺支配區麻木范圍隨時間而縮小,未對生活造成影響。左宗寶等[4]得出同樣的結論。我院應用該手術方式治療小腿下側、內外踝軟組織缺損12例,臨床效果良好。

隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復皮膚創傷的手術雖然簡便易行,但應注意以下幾點:切取皮瓣時應將大隱靜脈包含于蒂內,蒂部大隱靜脈不結扎;在深筋膜下游離皮瓣,注意保護隱神經與大隱靜脈之間筋膜的完整性,以利于靜脈回流,避免皮瓣腫脹;果斷切開旋轉點至受區的皮膚明道轉移,可縮短操作時間;避免皮瓣組織在隧道中反復擠壓受損,影響血運;皮瓣的旋轉點以不超過內踝上5 cm以遠較為宜;設計的隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣,在15 cm×10 cm切取范圍內是安全的。根據皮神經的血管構筑與皮膚血管相關性,以及隱神經及供養血管的解剖學特點,可設計隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復皮膚創傷,該皮瓣不犧牲肢體的主要血管,血供豐富,切取面積大,血管蒂長,轉移范圍廣,手術方法簡單、安全,有很高的臨床應用價值。

[1]張發惠,林松慶,張朝春.隱神經-大隱靜脈營養血管遠端蒂復合瓣移植小腿、踝足部創傷[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(43):8 653-8 656.

[2]M asquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficical nerves:anatomic study and clinical ex perience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1 115-1 121.

[3]董建峰,王建國.隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復小腿遠端骨外露的療效[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(6):715-716.

[4]左宗寶,李小靜.大隱靜脈-隱神經營養血管蒂逆行島狀皮瓣修復內、外踝部缺損[J].組織工程與重建外科雜志,2007,3(6):327-329.