垂體瘤經(jīng)蝶手術(shù)中腦脊液漏的防治

梁慶華 史錫文 李永明 陳 航

河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

本文就垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)中腦脊液漏的防治體會(huì)結(jié)合參考文獻(xiàn)進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我科2006-03～2009-12經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)460例,男168例,女292例,年齡17～76歲,平均45.2歲;術(shù)中出現(xiàn)腦脊液鼻漏184例。經(jīng)過(guò)術(shù)中修補(bǔ)、鞍底重建后,術(shù)后發(fā)生腦脊液漏31例。

1.2影像學(xué)資料所有病例術(shù)前均行MRI檢查,部分病例行冠狀位頭顱CT檢查,腫瘤直徑0.8～4.5 cm;其中大腺瘤384例,巨大腺瘤46例,微腺瘤30例,其中突破鞍隔向鞍上生長(zhǎng)360例,向鞍旁生長(zhǎng)72例。

1.3病理分型全組病例中無(wú)功能腺瘤281例,泌乳素腺瘤96例,生長(zhǎng)激素腺瘤81例,ATCH腺瘤2例。

1.4手術(shù)方法全組病例均在全麻下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)。患者平臥,頭略后仰,右側(cè)鼻孔鼻中隔黏膜切開(kāi),剝離至軟骨、骨性中隔交界處,雙側(cè)鼻中隔黏膜剝離直至蝶竇前壁,切除部分骨性鼻中隔并打開(kāi)蝶竇前壁,根據(jù)M RI和頭顱CT所示,辨明蝶竇中骨性隔次,并充分打開(kāi)以能夠充分顯露鞍底為目的,打開(kāi)鞍底,穿刺硬膜排除動(dòng)脈瘤后,“米”字型切開(kāi)鞍底硬膜,以取瘤鉗及顯微刮匙切除腫瘤,按照先前下后上方、兩側(cè),最后后上方的順序切除腫瘤。切除過(guò)程中,注意有無(wú)腦脊液漏出,如出現(xiàn)或疑似有CSF漏出,腫瘤切除后除常規(guī)鞍內(nèi)填塞明膠海綿止血外,另取人工硬膜剪成適當(dāng)大小襯于鞍底硬膜切口內(nèi),并以耳腦膠封粘,如遇較大漏口的CSF漏,則取自體脂肪或肌漿以耳腦膠封堵,并以自體骨片重建鞍底。其中21例病人術(shù)前曾行γ刀治療。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果本組病例中術(shù)中出現(xiàn)CSF漏184例,經(jīng)過(guò)術(shù)中修補(bǔ)、鞍底重建后,術(shù)后仍有31例出現(xiàn)CSF鼻漏。多數(shù)經(jīng)腰池置管,持續(xù)外引流 1～2周后自愈,僅6例于2周后仍有CSF鼻漏,再次行經(jīng)蝶入路鞍底修補(bǔ),術(shù)后CSF漏消失。術(shù)后出現(xiàn)CSF漏并發(fā)腦膜炎3例,1例死亡。

2.2隨訪術(shù)后隨訪2個(gè)月～1 a,平均7個(gè)月;其中4例病人再次出現(xiàn)CSF鼻漏,再次返院行腰池置管外引流4～10 d(平均7 d)后自愈。

3 討論

經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)中、術(shù)后CSF漏發(fā)生率各家報(bào)道不一,約20%[1-2]。術(shù)中如果不能得到適當(dāng)處理,術(shù)后CSF鼻漏可增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì),嚴(yán)重者可危及生命,故術(shù)中預(yù)防、發(fā)生后及時(shí)適當(dāng)?shù)奶幚硎顷P(guān)鍵。

在經(jīng)蝶入路垂體瘤切除過(guò)程中,預(yù)防腦脊液鼻漏應(yīng)貫徹于自打開(kāi)鞍底至手術(shù)結(jié)束的始終。首先,鞍底開(kāi)窗位置過(guò)高,腦脊液漏的危險(xiǎn)性明顯增加。除微腺瘤外,大多數(shù)垂體瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中都對(duì)鞍底、鞍結(jié)節(jié)有長(zhǎng)期的壓迫,使鞍底逐漸下沉,鞍結(jié)節(jié)逐漸變小、消失,鞍結(jié)節(jié)上被覆的硬腦膜及蛛網(wǎng)膜也變得菲薄且與骨質(zhì)貼緊。如鞍底開(kāi)窗位置過(guò)高,伸入咬鉗即可能使該部分硬膜從骨質(zhì)上撕脫、破損,若連帶其下層的蛛網(wǎng)膜也受累破損,在切開(kāi)鞍底破膜前即可出現(xiàn)CSF外漏。預(yù)防的辦法是事先認(rèn)真閱讀M RI矢狀位片,了解蝶竇前上方至高點(diǎn)與鞍結(jié)節(jié)的關(guān)系。鞍底開(kāi)窗時(shí)采取適當(dāng)?shù)母叨?如無(wú)把握,可采取墊以明膠海綿的方法剝離鞍結(jié)節(jié)下方的鞍底硬膜,可以減少硬膜破損的幾率。值得一題的是,鞍底開(kāi)窗的高度與腫瘤切除的徹底與否有關(guān),如開(kāi)窗顯露充分,靠近鞍隔的腫瘤顯露的多,切除也就更加容易,但同時(shí)腦脊液漏的可能性就大一些,這是一對(duì)矛盾。其次,鞍隔的切開(kāi)需加注意,我們注意到“+”字形切開(kāi)鞍底破膜,鞍隔部顯露欠充分,而采用“米”字形放射狀切開(kāi)效果要好的多,這樣鞍隔下方兩側(cè)的腫瘤也可以得到良好的顯露。在切除大部分腫瘤,鞍隔下沉后,這部分硬膜可進(jìn)一步向上切開(kāi),以利于充分顯露,但應(yīng)把握分寸,以防切破鞍隔硬膜。最后,腫瘤的切除應(yīng)按照前方、下方、兩側(cè)、上方、后上方的順序依次切除,以防鞍隔過(guò)早下沉至鞍內(nèi),遮蓋兩側(cè)及后方的腫瘤,導(dǎo)致腫瘤切除不徹底,且增加鞍隔蛛網(wǎng)膜破損、腦脊液外漏的風(fēng)險(xiǎn)。這種順序切除的方式在質(zhì)地松脆、稀軟的腫瘤切除過(guò)程中尤為重要。在切除靠近鞍隔的腫瘤時(shí),操作要輕柔,切除過(guò)程要全面逐次推進(jìn),避免刮匙伸入盲區(qū)過(guò)多。可應(yīng)用閉氣增加顱壓使鞍上腫瘤下沉一些后,再予以刮除。緊挨鞍隔兩側(cè)和后上方鞍背處的腫瘤往往被下沉的鞍隔所遮掩,小心將其托起,以利顯露并充分切除腫瘤。在此過(guò)程中,吸引器的使用需加注意,下沉至鞍內(nèi)的鞍隔蛛網(wǎng)膜極易被吸破,可墊以小塊棉墊予以保護(hù)。術(shù)中出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破損,腦脊液外漏很常見(jiàn),小的漏口以明膠海綿填塞于鞍內(nèi),以人工破膜或自體筋膜修補(bǔ)鞍底破膜即可,大的漏口則需以自體脂肪或肌肉漿填于鞍內(nèi),以耳腦膠封粘,再進(jìn)行鞍底破膜修補(bǔ)。我們認(rèn)為將破膜補(bǔ)片襯于鞍底破膜切口內(nèi)的方法較好,這樣顱內(nèi)壓可將補(bǔ)片壓于鞍底硬膜上可利其達(dá)到水密性[3]。本組病例中術(shù)中腦脊液漏184例(40%),與國(guó)內(nèi)報(bào)道基本一致,術(shù)中修補(bǔ)后術(shù)后腦脊液漏的幾率并不高(6.7%)。

術(shù)后如確定已出現(xiàn)腦脊液鼻漏,頭低臥位并持續(xù)腰池外引流是必需的措施[5-6]。但需注意,如術(shù)后腦脊液鼻漏較嚴(yán)重,或腰池引流7～10 d后仍不能治愈,應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù),再行鞍底修補(bǔ)。

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