顯微血管減壓術治療面肌抽搐的療效觀察

胡紅旗

河南新鄉市中心醫院神經外科 新鄉 453000

1 對象與方法

1.1一般資料男10例,女18例;年齡21～70歲,平均 44歲。病程1.5～25 a,平均9 a。左側13例,右側15例。痙攣癥狀均典型,且均接受過多種治療,如藥物、針灸、理療和封閉治療等無效。術前均行頭顱M RI檢查,未見明顯異常。

1.2手術方法取側臥位(患側在上),手術均在全麻下進行。于患側耳后、橫竇下各1.5 cm行一皮膚直切口,逐層切開顯露枕乳縫,在兩縫交點下鉆顱,咬骨鉗擴大骨窗約2.5 cm×2.5 cm,暴露橫竇和乙狀竇邊緣。“⊥”形打開硬腦膜并懸吊,緩慢放出腦脊液,探查橋小腦角,注意巖靜脈的處理,必要時電凝后切斷。銳性打開面神經根蛛網膜,解除蛛網膜對面神經的束縛,注意面神經的保護,分離責任血管后置入一塊或數塊聚四氟乙烯(Teflon)棉團或片。在分離神經根及血管周圍蛛網膜前,仔細分辨并記錄神經與血管的關系,分清責任血管,以使減壓充分、手術有效,同時避免遺漏責任血管(尤其是腹側)。

2 結果

本組均有迂曲血管壓迫或接觸面神經REZ,小腦前下動脈15例(53.6%),小腦后下動脈8例(28.6%),椎動脈 2例(7.1%),多支血管復合型壓迫3例(10.7%)。其中5例可觀察到動脈有不同程度的動脈粥樣硬化表現,重者動脈壁呈黃色,彈性差。術后20例癥狀立即完全緩解,8例明顯減輕;術后3個月,1例未完全緩解。主要并發癥包括眩暈、耳鳴5例,聽力下降或消失2例,面癱1例,3個月后基本恢復。無手術死亡,頭痛一般程度不重,無腦脊液漏、顱內感染發生,無面肌痙攣復發。

3 討論

面肌痙攣(HFS)系由橋小腦角部微血管被壓迫所致,此項觀點已逐漸被人們接受,相應微血管減壓術(MVD)治療也得到廣泛開展,并取得很好的效果。手術切口我們采用直切口和斜切口。顱骨骨窗手術顯露的中心應是橫竇與乙狀竇匯合處,此處也是硬腦膜切開的邊緣,顱骨骨窗為橢圓形,盡量切開乳突氣房,以利于切開硬腦膜后充分顯露橋池。切開后應用骨蠟嚴密填塞。處理巖靜脈,在顯微鏡下進行,注意緩慢放出橋池腦脊液,操作輕柔,不用甘露醇,無張力下顯露面聽神經。要識別各種復雜的巖靜脈,巖靜脈小心用微電凝進行處理,待靜脈完全電凝后,剪斷該靜脈,對多條靜脈可逐一處理,分別剪斷。盡量不要撕裂巖靜脈,對巖靜脈手術撕裂者可用可吸收止血紗布或明膠海綿外包棉片壓迫止血。如果損傷的巖靜脈出血兇猛,可用較粗的吸引器,吸除流出的血液,保持術野清晰,盡量不要讓血流入腦池或蛛網膜下腔。增厚的蛛網膜對面神經的束縛也是面肌痙攣的原因,注意對蛛網膜的銳性剝離,解除其對面神經的壓迫。面神經梳理減壓術后聽力障礙的發生率相對較低。導致術后聽力障礙的原因主要為直接損傷了聽神經或滋養血管。由于HFS的責任血管主要為小腦前下動脈及其分支,且大多呈襻狀壓迫,尤其當遇到責任血管為短小穿通動脈、血管穿行于第Ⅶ、Ⅷ腦神經之間或面神經根被動脈包繞,充分移位隔墊血管時可因對血管的過度牽拉激惹導致血管受拉扭曲、痙攣或血栓形成,影響內耳及聽神經血供而引起術后聽力障礙。另外術中牽壓小腦時應動作輕柔,且每次牽壓小腦應少于5 min,而間隔應超過2 min[1]。顯微鏡下探查到神經根出腦干處時應仔細尋找壓迫顱神經 REZ的責任血管,其特征是與神經REZ緊密接觸,游離后可見神經根部失色,并有明顯的血管壓跡凹痕,責任血管多數為單支,亦可為雙支或多支,故術中應仔細尋找責任血管,并對壓迫點進行有效減壓,是提高手術成功率的關鍵[2-3]。為減少術后并發癥和不良反應應注意以下幾點:(1)術中不用甘露醇降顱內壓,盡量不用腦壓板牽拉小腦半球,無張力操作。靠緩慢放出腦脊液,小腦自然塌陷后,利用小腦橋腦角的自然間隙精細操作。術中用溫鹽水灌洗,減少對小腦半球、腦干及面聽神經的刺激,減少術后常有的頭痛、頭暈、耳鳴的發生率[4]。(2)注意分離神經根及血管周圍的蛛網膜,盡量銳性分離。墊置物適量,以使神經與血管隔離開并使神經軸伸直,血管不成角,神經根游離狀漂浮在小腦橋腦角池中。(3)關顱時嚴密縫合硬腦膜,可使用筋膜或軟組織加固封閉乳突氣房,防止腦脊液漏[5-7]。

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